对于临床医生而言，鉴别急性脑出血患者是否存在长期动脉血栓形成风险是一个定义不清的关键问题。虽然自发性脑出血（ICH）仅占所有卒中的约10%，但由于其相关的高死亡率和发病率，它是临床结局最严重的疾病亚型。与大量关于患者急性期预后的现有数据相反，迄今为止，对脑出血后存活患者的长期预后研究甚少。近日，Stroke杂志发表的一项意大利大型前瞻性研究进行了探讨。

研究背景

突发和复发性血管事件是脑出血幸存者死亡和长期功能下降的主要原因。新出现的数据表明，脑出血患者不仅有复发性脑出血的风险，而且动脉缺血事件，特别是缺血性卒中（IS）和缺血性心血管疾病的风险也高于一般人群。尽管如此，由于对脑出血复发的担忧，在这些患者中使用抗血栓和他汀类药物二级预防动脉血栓事件的建议仍存在争议，即使是在选定的脑出血亚组中，例如，有特定合并症的患者，例如心房颤动（AF）。为脑出血幸存者提供预防治疗仍是一个临床难题，由于这方面的知识差距，在随访过程中确定哪些脑出血幸存者发生主要血管事件的风险最大，成为临床医生面临的一个关键问题。

研究方法

在意大利多中心脑出血研究（MUCH-Italy）前瞻性观察队列中，研究者招募并随访了连续30天的脑出血幸存者，以评估动脉血栓事件的长期发生率，评估临床和放射学变量对这些事件风险的影响，并开发一种在个体水平评估此类风险的工具。主要终点是缺血性卒中、心肌梗死或其他动脉血栓事件的复合。与动脉血栓形成长期风险独立相关的变量β系数生成了一个计分系统，并将预测MUCH评分计算为加权评分之和。

研究结果

总体而言，1729例患者（中位随访时间为43个月）符合纳入标准。169例（9.7%）患者发生动脉血栓事件。男性、糖尿病、高胆固醇血症、心房颤动和个人冠状动脉疾病史与动脉血栓形成的长期风险增加相关，而急性脑出血后使用他汀类药物和抗血栓药物与风险降低相关。MUCH评分预测效度0~1年评分的受试者工作特征曲线下面积为0.716（95%CI：0.56~0.81）， 0~5年评分的受试者工作特征曲线下面积为0.672（95%CI：0.58~0.73），0~10年评分的受试者工作特征曲线下面积为0.744（95%CI：0.65~0.81）。预测0~10年发生事件的C统计量为0.69（95%CI：0.64~0.74）。

讨论和结论

MUCH-Italy结合了前瞻性、多中心、以医院为基础的招募优势，实现了大样本量、详细和标准化的数据收集，几乎没有丢失数据，并对所有主要血管事件进行了长期系统评估。值得注意的是，与既往大多数记录血管危险因素和患者出院时二级预防治疗数据的研究相反，这项研究提供了患者的最终变化或发生的信息，以及他们在个体水平随访期间的治疗。此外，还包括卒中复发，脑外血栓形成和出血事件的结果措施，并纳入具体的脑出血特征预测模型中。

但研究也有一定局限性：首先，它涵盖了很长一段时间，受到血管成像技术变化、风险因素流行程度的评估和治疗的影响。此外，一些变量（例如吸烟习惯和酒精摄入量）数据为自我报告，不能排除不可避免的错误分类风险。其次，没有可靠的信息表明在随访中如何有效地控制了风险因素。第三，不能排除观察到的抗血栓药物和他汀类药物的长期影响可能容易因适应症而混淆，因此，这些发现需要进一步验证。第四，虽然MUCH评分在1年和10年具有可接受的预测性能，但在5年似乎不太可靠，这在临床实践中意味着使用该工具进行中期预测时要谨慎。第五，由于这项分析中未包括磁共振成像数据，无法评估基线时脑血管疾病的相关成像生物标志物在预测血管事件风险方面的作用。最后，这项研究结果是基于意大利人口，可能不能推广到其他国家或种族。

在这项意大利脑出血患者的大型队列研究中发现，继发性动脉血栓事件风险与可改变的危险因素有关，其中最突出的是合并心房颤动，在临床环境中，基于这些因素的组合，可以通过简单的风险评分来评估。研究结果特别强调了长期扩大二级预防治疗（即抗血栓治疗和他汀类药物使用）的重要性。因此，在这些患者中实施适当的治疗和改变生活方式策略可能会影响个体对血管事件复发的易感性。脑出血幸存者长期动脉血栓形成的风险高，MUCH评分可以作为风险评估的一个简单工具。

参考文献

Alessandro Pezzini ， Licia Iacoviello， Augusto Di Castelnuovo，etal.Long-Term Risk of Arterial Thrombosis After Intracerebral Hemorrhage: MUCH-Italy.Stroke. 2024;55:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.044626