编者按：冠状动脉血栓负荷与心肌损伤具有相关性，影响PCI患者的结局。PCI患者是否需要常规行血栓抽吸的相关研究证据并不完全一致，一直存在争论。关于临床实践中的PCI策略，血栓抽吸的应用到底应何去何从？GW-ICC 2017大会上，来自广东省人民医院的谭宁教授就此相关话题发表专题解析。

 

   

——广东省人民医院  谭宁教授

 

 

    冠状动脉血栓根据其来源分为原发性血栓和继发性血栓，前者指冠状动脉粥样硬化引起的血栓，后者是PCI操作相关引起的冠状动脉内血栓。关于冠状动脉血栓的危害，原发性血栓斑块破裂伴血栓完全闭塞管腔可导致ST段抬高型急性心肌梗死；斑块破裂伴血栓不完全闭塞管腔可导致非ST段抬高型急性冠状动脉综合征。临床实践中，可根据TIMI血栓负荷分级了解冠状动脉血栓负荷情况（图1）。一般来说，血栓负荷越大，PCI后心肌损伤越大。从这个意义上来说，处理血栓降低血栓负荷可能有助于使PCI患者获益。

 

   

图1.  TIMI血栓负荷分级

 

    血栓抽吸在冠状动脉血栓处理中的应用

 

    ★原发性冠状动脉血栓与血栓抽吸

 

    对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，单中心TAPAS研究显示，血栓抽吸能为STEMI患者带来获益，可降低1年全因死亡率、心血管死亡及非致死性心肌梗死发生率。因此，2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南认为，STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI，直接PCI行手动血栓抽吸是合理的。但是，随后多项研究结果对于血栓抽吸的必要性提出质疑。例如，多中心TOTAL研究显示，与常规PCI相比，PCI时手动血栓抽吸并不能降低心血管死亡、心肌梗死复发、心源性休克，不能改善心功能，反而增加术后30天内卒中风险（图2）。

 

    因此，基于INFUSE-AMI研究、TASTE研究及TOTAL研究结果，2017 ESC新版STEMI指南不推荐STEMI患者在直接PCI前行常规冠状动脉内手动血栓抽吸。但是，新指南也指出，直接PCI时对经选择的患者（如血栓负荷较重、存在支架内血栓）可用手动或机械血栓抽吸或将其作用于应急使用。

 

   

图2.  TOTAL研究显示血栓抽吸并不能改善主要终点

 

    关于NSTE-ACS患者，TAPAS II研究显示，大部分NSTE-ACS患者行血栓抽吸术是可能且安全的（图3）。因此，当NSTE-ACS患者造影发现存在大量血栓负荷时可考虑血栓抽吸。

 

   

图3.  TAPAS II研究结果：血栓抽吸对于大部分NSTE-ACS患者安全可行

 

    ★继发性及其他冠状动脉血栓与血栓抽吸

 

    继发性冠状动脉血栓，对于无复流患者，可使用抽吸导管行冠状动脉局部给药，抽除远端栓子；对于支架内血栓者可考虑使用血栓抽吸。

 

    其他情况下冠状动脉血栓，对于静脉桥血管血栓患者，推荐使用远端保护装置，存在严重血栓负荷时可考虑使用血栓抽吸；冠状动脉栓塞患者，可行血栓抽吸。