编者按：静脉血栓栓塞（VTE）可导致肺栓塞等严重并发症。目前，有关VTE的抗凝时限等相关研究未获得明确一致的结果。在本届长城会上，来自第三军医大学新桥医院的黄岚教授研究团队就VTE抗凝实践做了专题讲座，向参会专家学者详细介绍了VTE抗凝时限临床决策的重要原则、VTE再发风险分层评估的主要参考因素以及目前指南对不同VTE患者抗凝时限的推荐。
——第三军医大学新桥医院黄岚教授的研究团队代表
VTE概述
VTE可分为深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），年发病率约为2%~3%，病死率约为10%。临床实践中，四分之一患者出现血栓后综合征，给患者及社会带来沉重的经济和医疗负担。需强调的是，VTE易复发，尤其是特发性或持久促栓因素所致的VTE。研究显示，持续抗凝可使其再发风险降低80%以上。因此，对于VTE需坚持持续抗凝来预防其复发。
VTE最佳抗凝治疗时限
抗凝剂无疑是VTE急性期治疗治疗的基石。抗凝治疗预防VTE的最佳时限到底应多长？实际上，多项研究对不同抗凝持续时间的效益及风险作出比较，但并未得出一致的明确答案。随着抗凝时间延长，VTE再发风险会显著降低，但仍需警惕出血发生。因此，决定VTE抗凝时限应权衡再发事件与出血风险，当出血风险大于再发风险时应及时终止抗凝治疗。决定抗凝治疗时限时，医生应对患者再发VTE进行危险分层并权衡出血风险，作出个体化的选择抗凝类型和时限。
★ VTE再发危险分层评估
首先，抗凝时间不同，再发风险存在显著差异（图1）。此外，不同原因所致VTE的再发风险也有所不同。例如，特发性及持久性VTE患者的再发风险要显著高于短暂危险因素所致患者。因此，持久性危险因素所致的VTE患者除非有抗凝禁忌，否则均需长期持续抗凝；而暂时可消除危险因素相关的VTE，只需短期（3~6个月）抗凝治疗。此外，VTE的部位、VTE既往史、人口学特征、潜在疾病及用药史、D-D二聚体及凝血系统的情况等因素也会影响VTE的再发风险。具体来讲，多次发生VTE的患者再发风险会逐次增高；其次，男性、体重指数等人口学特征可增加VTE再发风险，D-D二聚体也是再发VTE的危险因素和预测因子。有学者提出了包含D-D二聚体在内的多个临床决策公式（CDR）来指导抗凝时限的选择。其中，DULCIS研究建议，在特发性VTE或仅有1个弱危险因素患者应进行D-D二聚体系列检测，进而决定是否停止抗凝。
图1. 不同抗凝时间下特发性DVT再发风险不同
★抗凝时限指南推荐
美国胸科内科医师协会（ACCP）指南推荐，特发性VTE患者至少抗凝3个月；在患者知情同意且出血风险小的条件下，首发近端DVT或PE患者可长期抗凝（图2）。目前指南建议所有首发VTE患者应抗凝3~6个月，但是否持续抗凝及时间需个体化量制，需注意两个关键时期，即急性期短期抗凝+延续治疗期预防再发VTE。同时，建议VTE再发低危患者或出血风险高的患者仅限于急性期短期抗凝，低剂量阿司匹林可能是此类患者减少VTE再发的选择。此外，建议特发性VTE患者持续抗凝，但需定期评估其临床效益及风险。就抗凝药物选择而言，VTE的传统抗凝推荐采用肝素或低分子肝素桥接口服华法林，而新型口服抗凝药也是值得推荐的有效选择。
图2. ACCP有关特发性VTE患者抗凝时限推荐
综上所述，VTE抗凝治疗临床决策应评估VTE再发风险并权衡出血风险，然后决定抗凝类型及时限。未来，有必要进一步开展大规模、多中心、随机临床试验，获取更多相关证据。同时，研究血栓与出血风险将有助于为临床决定VTE患者抗凝持续时间及效力提供理论依据。