编者按：心力衰竭（HF）治疗是心血管领域的难点，也是研究关注的重点。在近日举办的GW-ICC 2017上，大会候任主席、中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的张健教授就2017年HF领域进展作了系统回顾，盘点了HF诊断和新分类方法、急慢性HF治疗研究进展及HF患者管理方面的最新研究进展。
大会候任主席、中国医学科学院阜外医院 张健教授
HF诊断和新分类方法
2016年欧洲心脏病学学会（ESC）颁布的急性及慢性HF诊治指南中，将HF分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数处于中间范围的心衰（HFmrEF）及射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）三类，其中新增了HFmrEF这一术语，并对各类型HF的诊断标准做了详细推荐（图1）。三类HF患者的临床特征、并发症及预后均存在一定差异，其病理生理过程也有所不同，故临床上需区别对待，采取不同的治疗方案。
图1. 2016 ESC有关HF的诊断和新分类
急慢性HF药物研究进展
（一）慢性HF药物研究进展
近年来，慢性HF药物治疗研究取得重大进展。其中，具有双重作用机制的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696被PARADIGM-HF研究证实可改善慢性HFrEF患者的预后。因此，2016 ESC指南推荐对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗后仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低HF住院和死亡风险。此外，2016 ACC/AHA/HFSA指南更新也推荐，针对慢性HFrEF患者可给予包括ANRI在内的肾素-血管紧张素系统抑制剂联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率；同时，对于NYHA分级为II或III级且能耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，可用ANRI替代ACEI或ARB。
就伊伐布雷定，2016年ESC HF指南推荐对于不能耐受β受体阻滞剂或有用药禁忌的HFrEF患者，若仍有心衰症状、射血分数≤35%、窦性心律且静息心率≥70 次/分，可考虑使用伊伐布雷定。2016 ACC/AHA/HFSA指南更新推荐，已接受指南指导治疗（包括最大耐受量β受体阻滞剂）、静息窦性心率≥70次/分的有症状（NYHA分级II~III级）稳定性慢性HFrEF患者可应用伊伐布雷定。
此外，因HF患者的一氧化氮（NO）生物利用度下降，增强NO-sGC通路有望成为HF的潜在治疗靶点。针对可溶性鸟苷酸环化酶激活剂维利西呱的SOCRATES-REDUCED研究显示，其对N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）及左房容积水平无显著影响，但亚组分析显示大剂量应用可改善KCCQ评分。因此，未来有必要对该类药物开展进一步的相关研究。
就新一代口服非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂Finerenone，ARTS-HF研究显示，其并未降低HFrEF患者的NT-proBNP，但可降低临床终点事件风险。
此外，新型选择性心肌肌球蛋白激活剂Omecamtivmecarbil可在不增加钙浓度的情况下增加心肌收缩。COSMIC-HF研究显示，其可改善HFrEF患者的收缩期射血时间、心脏搏出量及左心室射血分数，同时可降低心率及NT-proBNP，具有良好的安全性和耐受性，有望为 HF患者提供新的治疗选择。
（二）急性HF的药物治疗进展
强心、调节代谢、利尿及改善利钠肽均是急性HF的治疗靶点，但近年来急性心衰领域仍无阳性研究结果。其中，RELAX-AHF2研究显示，血管活性肽类激素Serelaxin并不能降低急性HF患者180天心血管死亡或HF再住院风险；TRUE-AHF研究显示，乌拉立肽不能降低其心血管死亡风险；此外，针对新型血管紧张素II受体I型（AT1）拮抗剂TRV027的BLAST-AHF研究也未获得阳性结果。
HF的非药物治疗进展
EchoCRT研究亚组分析显示，QRS波时限＜130 ms的HF患者，心脏再同步治疗（CRT）不能改善其预后。CASTLE-AF研究显示，消融可降低HF合并心房颤动患者的死亡率。此外，有关干细胞治疗的CHART-1研究获得中性结果，即干细胞治疗仅在心脏扩大的亚组患者具有一定的积极效果；事后分析显示，其可能有助于改善HF患者的心室重构。针对基因治疗的CUPID2研究则显示，该治疗技术并未改善HF患者的临床转归。
HF患者的全面管理
就HF患者的管理，COACH-2研究显示，在基层医疗进行HF管理的效果与HF中心的管理效果类似，患者对指南的依从性、死亡率及HF再住院率等均无显著差异（图2）。这无疑为未来HF的管理下沉到基层提供了证据支持，值得我国借鉴和进一步研究。
图2. 基层医疗进行的HF管理效果与HF中心类似