山东大学齐鲁医院 张梅
近年来随着肿瘤诊治的飞速发展，许多患者生存期延长或成为慢病状态，近年来的研究发现肿瘤和心血管疾病密切相关，涉及到发病机制的共性、相互促进作用、治疗引起的心血管损害等，并受到高度重视促使肿瘤心脏病学的诞生和发展。各种心脏检查技术和方法均已应用于肿瘤治疗相关心血管损害的基础和临床研究，其中超声心动图技术在肿瘤患者治疗前、治疗中和治疗后可动态随访观察早期心血管损害，为早期心脏保护性治疗提供重要的依据。本共识针对抗肿瘤治疗常见的心血管损害和已有的证据提出超声技术的检查方法和监测价值，以提高临床医生对肿瘤心脏病学中超声心动图的认识和推动在临床实践中应用。GW-ICC 2023盛会期间，山东大学齐鲁医院张梅教授在“肿瘤心脏病学论坛 ”上对共识进行了解读分析。
1. 抗肿瘤治疗与心肌损伤和心力衰竭
心肌损伤是所有抗肿瘤治疗（化疗、放疗、靶向治疗）最常见的心脏毒性作用，心功能不全和心力衰竭是心肌损伤最常见的临床表现。
超声心动图监测抗肿瘤治疗相关心肌损伤需要评估的建议指标：①左心室收缩功能，如左心室射血分数（LVEF）、左心室整体纵向应变（GLS）及各节段应变值；②左心室舒张功能，如二尖瓣舒张早期峰值血流速度（E）和舒张晚期峰值血流速度（A）、组织多普勒二尖瓣环舒张早期峰值运动速度（e'）和舒张晚期峰值运动速度（a'）、E/A、E/e'、左房容积指数（LAVI）等；③右心室收缩功能，如三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、三尖瓣环收缩期运动速度（S'）、右心室面积变化率（FAC）、右心室游离壁纵向应变等；④心脏结构改变，如心肌厚度、室壁动度、心腔大小、瓣膜、心包等。
左心室射血分数（LVEF）是最常用于监测心肌损伤以及抗肿瘤治疗心脏毒性的诊断指标。三维超声方法测量LVEF比二维方法更准确，不推荐M超声评估心脏功能。判断方法：不伴有心力衰竭相关症状时LVEF降低≥10%且低于正常值下限53%，或在伴有心力衰竭症状时LVEF降低≥5%且低于正常值下限53%时可认为出现心脏毒性反应。
近年来研究表明左心室整体纵向应变（LVGLS）评估左室收缩功能减低较LVEF更敏感，目前已是ASE/EACVI以及ESC等指南公认用于早期监测心脏毒性的最敏感指标。通常GLS较基线值降低超过10%~15%，即使LVEF仍处于正常水平，可认为早期心肌损伤。
左心室舒张功能以及右心室收缩功能监测可能有助于早期发现亚临床心肌损伤，应用价值尚需研究。
抗肿瘤治疗前需对患者进行心脏毒性风险评估，包括药物相关危险因素及个体相关危险因素，且需根据患者基线情况及合并危险因素情况调整随访监测的频率以便及早发现亚临床心肌损伤并启动心脏保护治疗。注意随访监测时需用同一方法监测心功能指标，同款设备测量GLS，有条件时由同一操作者进行检查。
化疗开始前测得基线LVEF≥50%的患者可以接受以蒽环类药物为基础的化疗方案。当基线45%＜LVEF＜49%且化疗过程中LVEF下降＜10%时，建议在维持原化疗方案的同时启动心脏保护治疗；当基线45%＜LVEF＜49%且化疗过程中LVEF下降＞10%，时提示心肌对化疗药物易感，应停止以蒽环类或曲妥珠单抗药物为基础的化疗方案，另外指南建议GLS下降超过15%时亦需开始心脏保护性治疗。
2. 抗肿瘤治疗与心脏瓣膜病
肿瘤患者出现瓣膜性心脏病（VHD）主要与已存在的瓣膜病变、放疗、感染性心内膜炎和血栓栓塞有关，超声心动图检查是诊断以及随访抗肿瘤治疗相关VHD的主要工具，能够评价瓣膜结构和功能、定量狭窄和反流的程度，评估方法与其他瓣膜病相同。建议无症状高危患者放疗后5年复查，非高危患者可放疗后10年复查，以后均需每5年复查一次超声心动图。
3. 抗肿瘤治疗与心包疾病
化疗及胸部放疗均可引起心包疾病，主要表现为心包积液及心包炎。超声心动图可对心包积液进行定量评估以及部位、透声性等特征评估，还可监测心包有无增厚钙化等情况，以便临床早期干预。
4. 抗肿瘤治疗与冠心病
氟尿嘧啶及铂类化合物等抗肿瘤药物可通过血管痉挛效应、内皮损伤以及急性动脉血栓，影响脂代谢等机制引发冠心病及心肌缺血，纵隔放疗也可导致缺血性心脏病发生率升高。
对抗肿瘤治疗患者进行冠心病诊断的方法基本同普通患者，应重点对节段性室壁运动情况进行评价。推荐使用17节段划分法对室壁运动进行观察评估；应采用双平面法或三维超声测量左室射血分数。建议采用斑点追踪技术测量心肌应变以更早发现心肌运动异常。结合心肌灌注和冠脉血流测量可进一步评估心肌缺血和冠脉储备情况。
建议化疗患者应在每个疗程结束后重复上述检查。放疗患者至少在疗程结束后行一次心脏超声检查，并在初次放疗10~15年后，终身定期行心脏超声检查。在抗肿瘤治疗过程中若出现可疑冠心病表现，应随时进行评估。
5. 肺动脉高压
肺高血压（PH）是肿瘤相关药物治疗中少见但严重的并发症，肿瘤相关药物性PH主要涉及的类型为药物相关肺动脉高压和毛细血管后PH（PVOD），即1型PH，也称肺动脉高压（PAH）。
超声心动图是筛选PAH最重要的无创性检查方法之一，通常应用三尖瓣反流频谱及右室流出道多普勒加速时间评估PAH。对于应用可能引起PAH的抗肿瘤药物治疗患者应该定期进行超声心动图检查，无症状者每3~6个月检查一次，出现症状后及时检查，应一个月复查一次以评估是否存在PAH相关征象。
6. 抗肿瘤治疗其他心血管并发症
1、抗肿瘤治疗与高血压
高血压是一种常见的抗肿瘤治疗相关心血管并发症，高血压是心血管不良事件的独立危险因素。监测指标主要包括：①常规二维超声指标：如左室、左房大小及室壁厚度等；②多普勒参数：如二尖瓣口血流速度、三尖瓣返流峰值速度、二尖瓣环运动速度等；③二维及三维斑点追踪技术：包括左室各节段应变及整体应变参数。④心脏舒张和收缩功能测定。
2、抗肿瘤治疗与外周血管疾病及血栓栓塞性疾病
约20%的肿瘤住院患者可存在静脉血栓栓塞（VTE），VTE的形成与化学治疗相关，包括它的给药途径（如使用留置静脉导管），也与肿瘤本身和患者自身的静脉血栓形成风险因素相关。
动脉系统功能损伤发生时间较晚，可在化疗疗程结束后再进行动脉系统损伤评价。推荐在头颈部肿瘤或淋巴瘤患者在放疗后（尤其是在放疗5年后）行脑血管超声检查。若第一次检查结果异常，至少每5年进行一次双功能超声成像，甚至更早或更频繁地进行检查，以期及早发现脑动脉损伤及变化过程。
专家简介
张梅教授
山东大学齐鲁医院
中华医学会超声医学分会副主任委员
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会副主任委员
中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组委员
山东省抗癌协会肿瘤心脏病分会第一届主任委员
参与指南撰写的学会：
中华医学会超声医学分会超声心动图学组
中国医师协会心血管分会超声心动图专业委员会
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会
中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组
山东省抗癌协会肿瘤心脏病分会