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[GWICC2010]控烟戒烟无需消极被动,积极推广综合戒烟策略
——α4β2受体部分激动剂成为戒烟新利器
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作者:吴平生南方医科大学附属南方医院 编辑:国际循环网 时间:2010/12/3 10:12:56    加入收藏
 关键字:综合戒烟策略 尼古丁替代治疗 安非他酮 

    吸烟对人类健康、尤其对心血管系统的巨大危害已是人尽皆知,相关领域的学术研究也从未停止;但全球范围内控烟、戒烟工作的进展却是阻力重重。除了社会、经济、立法等方面的原因外,长期以来缺乏有效的技术手段是重要因素之一。2010年9月26日~9月30日举行的国际高血压学会(ISH)第23届科学大会上,加拿大渥太华大学心脏研究院Minto预防康复中心的Andrew Pipe博士详细介绍了当前行之有效的戒烟策略。
吸烟危害与戒烟获益均证据确凿
    心血管疾病(CVD)仍是人类健康的第一杀手,而无数研究数据明确证实了吸烟与CVD之间的强相关性,以及戒烟所带来的巨大获益。吸烟可增强交感神经活性、增高主动脉僵硬度和升高血压、以及增加卒中风险;近期研究表明,吸烟的危害完全抵消、甚至超过控制血压的益处。而戒烟获益已得到大量证据支持,即使已确诊的CVD患者也是戒烟获益最显著的人群之一,成功戒烟后2年内即可使心肌梗死(MI)或卒中风险降低达50%!同时,戒烟还是防治CVD效价比最高的干预手段,根据2003年Benowitz NL的统计数据,戒烟、治疗高血压和治疗高脂血症挽救每1生命-年的花费分别为$2000~6000、$9000~26 000和$50 000~196 000,实为天壤之别。
    然而,遗憾的是,从没有任何一种情形像吸烟一样如此致命、如此流行,而又如此被忽视。当人们为了自身健康大手花钱、大把吃药时,却对戒烟这一最经济有效的CVD防治措施视而不见。戒烟,究竟难在何处?
戒烟难,难在缺乏破解尼古丁成瘾机制的有效手段
    事实上,公众对吸烟危害并不缺乏认知,但迄今为止用于戒烟的干预手段是落后的。必须承认“烟瘾”是客观存在的,研究证明,在首次尝试后产生依赖的可能性上,烟草(32%)高居首位,甚至远超臭名昭著的毒品海洛因(23%)和可卡因(17%)!
    烟草燃烧后烟雾中的主要成分尼古丁结合并激活脑干腹侧被盖区的α4β2乙酰胆碱受体(图1),导致多巴胺(DA)大量释放,产生愉悦感;而尼古丁一旦减少,DA分泌水平迅速下降,即产生对尼古丁的心理渴望和生理戒断症状;一旦得以补充,则DA再次大量释放、再次体会到愉悦。以此形成依赖尼古丁的“奖赏”回路。正由于此,戒烟成功率低而复吸率高,2004年Jarvis MJ调查显示,仅凭个人意志戒烟成功者不足3%。戒烟需要专业性指导和有效的技术手段支持。


综合性戒烟策略
    基于前述,控烟戒烟应被视为一项系统工程。Pipe博士介绍了名为“渥太华”模型的综合性戒烟策略,主要包括吸烟患者的识别和记录;提供专业咨询和建议,提高患者对吸烟危害的认知度以加强其戒烟动力,做出明晰、有力的戒烟指导;有效的药物干预;长期随访并影响社区实践。其中药物干预是唯一的硬性技术手段,目前已有3种药物被证明有效并应用于临床。
尼古丁替代治疗
    尼古丁替代治疗(NRT)的原理是部分替代烟草中的尼古丁成分,减轻戒断症状。NRT在CVD患者中的安全性得到随机化试验、观察性研究和生理学研究的支持,33 247例患者的使用经验表明NRT与MI、卒中或死亡的风险升高无相关。但NRT的长期戒断成功率仍显不足,且不良反应较多。
安非他酮
    盐酸安非他酮(Bupropion)缓释剂是弱去甲肾上腺素、5-羟色胺及DA抑制剂,戒烟机制可能与去甲肾上腺素和/或多巴胺介导有关。Jorenby DE和Talwar A的研究表明,安非他酮戒烟1年持续戒断率优于NRT(18.4% vs. 9.8%,P<0.001),与NRT联合应用效果更佳(22.5%)。主要不良反应包括失眠、口干、震颤、皮疹及不适感。
戒烟新型利器——α4β2受体部分激动剂伐尼克兰
    高选择性α4β2受体部分激动剂伐尼克兰(畅沛)的问世,为医生和患者应对香烟这一人类健康的公害提供了全新选择。伐尼克兰具有α4β2受体激动剂和拮抗剂双重作用,一方面促使少量DA释放,维持适度欣快感以缓解对尼古丁的渴望和戒断症状;另一方面阻断尼古丁与该受体的结合,阻断吸烟的“奖赏”效应。因此,伐尼克兰全面影响神经递质和受体,针对尼古丁成瘾的神经化学机制发挥作用。
    美国2项严格设计的伐尼克兰与安非他酮随机对照试验结果(图2)提示,伐尼克兰治疗12周使得药物干预戒烟成功率较安非他酮缓释剂更上一层,达到一个崭新的高度。


    必须强调,任何药物干预必须强调“滴定”药物剂量和疗程的重要性,帮助患者成功戒烟,避免半途而废。“滴定”是戒烟药物治疗的核心理念,近年来还出现了“联合治疗”、“减量——戒断”(RTQ)步进治疗和“伴随戒烟”等新概念,还需要进一步积累经验和证据。为患者设定一个戒断日期,鼓励其家人和朋友参与监督,并传授一些转移注意力以克服戒断症状的小技巧,在此基础上给予药物干预,将进一步增加戒烟成功的可能性。当今的医务工作者都应把帮助患者戒烟视为自身的义务之一,利用现有的有效技术手段,主动出击,消除烟草危害。

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