编者按：过去的25年里，欧洲心脏病学学会（ESC）制定了一系列的心力衰竭（HF）指南。由于自2016年ESC HF指南公布以来，有大量新的研究发表，ESC心力衰竭协会（HFA）认为有必要制定专家共识，对近年来HF领域的进展进行回顾和总结。专家共识在刚刚闭幕的ESC心力衰竭大会（HF 2019）上公布，并在《欧洲心力衰竭杂志》（Eur J Heart Fail）上同步发表。专家共识是对HF药物治疗、手术、器械及患者管理的临床实践进行更新。其中药物治疗的更新要点，《国际循环》特邀南京鼓楼医院王涟教授为读者进行详细解读。
南京鼓楼医院 王涟教授
Part A药物治疗
1、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）
除了恩格列净以外，共识也推荐坎格列净和达格列净用于已知心血管疾病或者心血管高风险的2型糖尿病患者，以预防或延迟HF的发生及HF住院风险。现阶段，尚未对明确HF患者使用SGLT2抑制剂作出特别推荐。目前有多项SGLT2抑制剂治疗伴或不伴有2型糖尿病的HF研究正在进行。
支持证据：EMPA-REG OUTCOME研究、DECLARE-TIMI 58研究、CANVAS研究、CREDENCE研究。
实践评论：SGLT2抑制剂可能与袢利尿剂有相互作用，合用时注意调整剂量。如出现低血容量或酮症酸中毒还需补充液体和钠盐。通过改善卫生减少使用SGLT2抑制剂可能出现的泌尿系感染风险。
2、卡纳单抗（Canakinumab）
尚无充分证据推荐在HF患者中使用IL-1β抑制剂卡纳单抗。
支持证据：CANTOS研究
实践评论：治疗费用高，获益尚未明确
3、沙库巴曲/缬沙坦
在ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（MRA）优化药物治疗后，仍有症状的门诊HFrEF患者，推荐使用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI/ARB，以降低HF住院和死亡风险。
新发心力衰竭或慢性心力衰竭失代偿的住院患者，起始治疗可考虑采用沙库巴曲/缬沙坦而不是ACEI/ARB，以减少短期不良事件风险，并简化治疗方案（避免先用ACEI滴定，然后改用沙库巴曲/缬沙坦）。
由于这些患者已存在事件高风险，因此没有必要在启用沙库巴曲/缬沙坦之前检测血浆脑钠肽的浓度。
支持证据：PARADIGM-HF研究、PIONEER-HF研究、TRANSITION研究
未来研究方向：在未服用过ACEI的患者中安全使用沙库巴曲/缬沙坦能获得更多的循证证据。正在开展的HFpEF（PARAGON-HF，NCT01920711）和心肌梗死后左心室功能障碍（PARADISE-MI，NCT02924727）等研究可能会进一步扩大其适应证。钾结合剂是否能通过减少高钾血症，使更多的患者能耐受沙库巴曲/缬沙坦或达到更高剂量。
4、口服钾结合剂
新型口服钾结合剂patiromer和ZS-9可用于治疗HF患者高钾血症，无论是否合并慢性肾病（CKD）。在部分有选择的患者中，这些治疗可能帮助更多的HF患者服用MRA及其他RAAS抑制剂，并用到更高的剂量，但不清楚是否能改善患者预后。在部分HF患者中，无论是否合并CKD，可以考虑通过Patiromer和ZS-9来逐渐增加MRA剂量，同时避免高钾血症。
支持证据：PEARL-HF研究、AMETHYST-DN研究。目前暂无ZS-9在HF领域的临床研究发表。
实践评论：Patiromer和ZS-9在美国和多个欧洲国家已被批准用于临床，但其他国家尚未获批。
5、利尿剂治疗心衰淤血·
证据不足以提供新的使用利尿剂可行建议。
支持证据：自2016年以来无新的利尿剂治疗证据发表。有关乙酰唑胺的ADVOR临床试验正在进行。
实践评论：由于缺乏有力证据，大部分容量管理的建议是基于专家共识，并且重点放在需要个体化治疗的患者。2019年1月发表了《ESC/HFA立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中应用》。
未来研究方向：ADVOR研究（评价乙酰唑胺–NCT03505788），TRANSFORM-HF研究（比较托拉塞米与呋塞米–NCT03296813），EMPA-RESPONSE-AHF研究（评价empagliflozin在AHF中的作用–NCT03200860），比较美托拉宗与氯噻嗪的研究（NCT03574857）。
6、HFmrEF的药物治疗
迄今为止，尚无针对HFmrEF患者的前瞻性临床试验。所有分析和相关建议都基于HFrEF和/或HFpEF临床试验的事后分析，这些研究纳入了目前被归类为HFmrEF的患者。
6.1、β受体阻滞剂治疗HFmrEF
β受体阻滞剂可用于门诊有症状、窦性心律的HFmrEF患者，以降低全因死亡及心血管死亡风险。
支持证据：BB-meta-HF协作组荟萃分析了11项RCT研究中单个患者数据（IPD）。
未来研究方向：应开展针对HFmrEF（可加上HFpEF患者）的临床研究。
6.2、坎地沙坦治疗HFmrEF
坎地沙坦可用于门诊有症状的HFmrEF患者，以降低HF住院和心血管死亡风险。
支持证据：CHARM研究的事后分析
未来研究方向：应开展针对HFmrEF（可加上HFpEF患者）的临床研究。
6.3、螺内酯治疗HFmrEF
螺内酯可用于门诊有症状、无禁忌症的HFmrEF患者，以降低心血管死亡和HF住院风险。
支持证据：TOPCAT研究的事后分析
未来研究方向：SPIRIT-HF研究（EudraCT 2017-000697-11）、SPIRRIT研究（NCT02901184）。
6.4、静脉铁剂治疗HFmrEF
HF患者中铁缺乏常见，但目前证据不足以在HFmrEF患者中提供新的可行治疗推荐。
支持证据：FAIR-HF研究、CONFIRM-HF研究、EFFECTHF研究，其中HFmrEF患者数量较少。
实践评价：所有有症状的HF患者、血红蛋白<14 g/dL时都应检查排除铁缺乏。
未来研究方向：针对HFrEF患者研究（IRONMAN–NCT02642562，AFFIRM-AHF–NCT02937454，FAIR-HF2–NCT03036462，HEART-FID–NCT03037931），针对HFpEF患者研究（FAIR-HFpEF–NCT03074591）。
6.5、氯苯唑酸(Tafamidis)治疗TTR型心肌淀粉样变
有HF症状的老年患者，特别是HFpEF患者（非高血压导致），或有肥厚型或限制型心肌病特征者，或退行性主动脉瓣狭窄伴舒张末期室间隔厚度超过12 mm者，应考虑筛查转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变（ATTR）。
Tafamidis是一种小分子，可稳定TTR四聚体、防止解离形成淀粉样物质。共识建议使用氯苯唑酸治疗有HF症状、确诊的ATTR型心肌淀粉样变（包括突变型ATTRm及野生型ATTRwt）患者，以提高运动耐量、改善生活质量、降低CV住院率和死亡率。该建议仅限于符合ATTR-ACT临床试验入排标准的患者，并且心脏或其他组织（如脂肪、胃肠粘膜、唾液腺或骨髓）活检证实有淀粉样物质的沉积。
特别注意：Tafamadis费用非常高昂，许多患者及卫生机构可能无法支付这笔费用。
支持证据：ATTR-ACT研究
未来研究方向：正在开发新的选择性TTR稳定剂（如AG10）和TTR基因沉默制剂。
7、利伐沙班在心衰中的应用
对于门诊NYHA心功能I/II级、LVEF＞30%、合并冠心病的慢性心衰（CHF）患者，可以在阿司匹林治疗基础上加用利伐沙班2.5 mg bid，以降低卒中和CV死亡的风险。
对于近期因HF住院或NYHA心功能持续III/IV级的CHF患者，不推荐启用利伐沙班治疗，因为没有证据表明获益。
支持证据：COMMANDER-HF研究、COMPASS研究
实践评论：大多数进展期HF患者常常合并非瓣膜性房颤，指南推荐这些患者应该服用直接口服抗凝剂（DOAC）。但对于房颤患者，利伐沙班2.5 mg bid不认为是预防血栓栓塞事件的有效剂量。心功能不全及充血表现与血管事件相比对预后的影响更大。
未来研究方向：有必要探讨利伐沙班单药与阿司匹林单药治疗相比对死亡率的影响。
参考文献
1. Seferovic PM， Ponikowski P， Anker SD，et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy， procedures， devices and patient management. An expert consensus meeting report of TheHeart Failure Association of the European Society of Cardiology.Eur J Heart Fail. 2019 May 26. doi: 10.1002/ejhf.1531. [Epub ahead of print]
2. Mullens W， Damman K， Harjola VP，et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155.
专家简介
王涟，南京鼓楼医院心内科主任医师、硕士生导师，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，中华医学会心血管病分会精准医学学组委员，江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省副主任委员，中国心衰中心认证专家委员会委员，江苏省医学会心血管病分会委员兼秘书、心衰学组副组长，南京地区胸痛中?建设专家委员会副主任委员 ，江苏省微循环学会委员，《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委，国家卫计委冠心病介入培训基地导师，美国Rochester大学访问学者，江苏省六大高峰人才，主持国家自然科学基金面上项目、省市级课题6项，获得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引进奖一等奖 、南京市科技进步三等奖。