编者按：近年来，糖尿病患病率不断增加，心血管疾病患者的血糖管理不容忽视。随着降糖药物心血管结局研究及强化降糖相关研究的不断深入，心血管疾病患者血糖管理理念也亟需变迁。此次GW-ICC年会期间，【五洲会】心血管风险管理指南及热点专场，首都医科大学附属北京友谊医院李虹伟教授以最新临床研究进展及启示为切入点，解析心血管疾病患者血糖管理的新思路，强调“对合并心血管疾病的糖尿病患者，临床医生要关注降糖药物的心血管效应，并重视综合管理”。

 

首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟教授

 

　　血糖管理——临床研究新进展及启示

 

　　近年来，人们开始关注多种降糖药物尤其是新型降糖药物对心血管结局的影响，开展了多项相关研究。其中，有关α糖苷酶抑制剂的ACE研究最新结果证实，在冠心病合并糖耐量减低的中国患者中，阿卡波糖可显著降低新发糖尿病风险，并有降低复合心血管终点事件发生风险的趋势。

 

　　有关DPP-4抑制剂的SAVOR-TIMI 53研究、EXAMINE研究及TECOS研究均显示，DPP-4抑制剂对心血管结局无显著影响。对上述研究进行分析可见，上述DPP-4抑制剂相关研究中位随访时间仅为1.5~3年，较短的观察时间不易看出DPP-4抑制剂存在心血管结局方面的获益；此外，研究入选人群为存在明显心血管疾病病史的患者，其动脉粥样硬化已进入终末期，较难看到心血管结局的改善。但上述研究至少可证明，DPP-4抑制剂在伴高心血管风险的2型糖尿病患者中使用具有良好的心血管安全性。

 

　　有关GLP-1受体激动剂的临床研究LEADER研究显示，GLP-1受体激动剂利拉鲁肽可显著降低主要复合终点、心血管死亡及全因死亡风险，为心血管疾病高风险2型糖尿病患者带来明确心血管获益。此外，其还可为2型糖尿病患者带来额外肾脏获益，且不增加心力衰竭住院风险、不增加胰腺相关疾病风险。这些均提示，GLP-1受体激动剂可能具有良好的应用前景。

 

　　有关SGLT2抑制剂的系列大型临床研究如CVD-REAL研究及CVD-REAL2研究可谓是降糖药物心血管结局研究领域最亮眼的重磅研究。CVD-REAL研究最大的亮点在于是真实世界研究，但又“高于真实”（研究设计时经倾向性匹配，故对比结果更具有参考性）。结果发现，SGLT2抑制剂治疗可使全因死亡风险、心力衰竭住院风险分别降低51%和39%。2018年ACC年会上发布的CVD-REAL2研究，涉及地域、受试者人群以及所观察的临床结局均更广泛，其结果再次证实了该类药物的心血管保护作用。此外，有关SGLT2抑制剂的其他大型研究如EMPA-REG OUTCOME研究、CANVAS研究也均显示出相似的心血管获益结果。因此，SGLT2抑制剂可谓是近年来降糖药物心血管结局研究最亮眼的进展与突破，能广泛改善心血管疾病患者预后。

 

　　强化降糖治疗策略——研究回顾与思考

 

　　近年来，有关强化降糖治疗的心血管获益一直存在争议，单纯强化降糖的策略受到冲击。首先，UKPDS研究中，强化降糖组未降低大血管事件终点。其次，ADVANCE研究及ACCORD研究中，强化血糖控制也未能带来预期获益。在这种情况，心血管疾病患者血糖管理路在何方？实际上，UKPDS研究10年随访结果让我们看到曙光。该长期随访结果显示，虽然强化血糖控制组与标准血糖控制组的糖化血红蛋白差异在1年后消失，但强化降糖组在心肌梗死、微血管事件及全因死亡方面均显示出优势。

 

　　作好心血管疾病患者的血糖管理，需要解决时机问题、药物问题，做到综合管理，预防低血糖发生。就时机而言，应强调早期干预。就药物选择而言，UKPDS研究证实二甲双胍可降低不良事件，改善预后；新型降糖药物如SGLT2抑制剂的出现则为改善心血管病预后带来新希望。就综合管理而言，需认识到单一的强化降糖管理不能带来良好的预后，我们需重视综合管理；血糖控制不强求单一的更低目的，而是要遵循个体化原则。就低血糖问题而言，很多大型研究中阴性结果甚至不良预后与低血糖的发生密切相关。此外，现实临床实践中，低血糖的发生与后果可被低估。