中南大学湘雅二医院赵水平教授专访

 

　　新版中国血脂指南推荐中等强度他汀的原因分析

 

　　新版中国血脂指南制定中等强度他汀的推荐主要基于以下考虑。第一，讲究临床证据。虽然国外有为数不多的高强度他汀临床试验，但若把全球所有他汀相关的临床试验进行荟萃分析可见，他汀治疗所产生的临床获益多见于中低强度他汀的临床试验。虽然少数临床试验提示，高强度他汀获益会多一点，但患者获益幅度并不大，且死亡风险没有变化。因此，从国外资料来看，并没有很强的证据推荐高强度他汀。中国指南需要依靠中国证据，然而目前中国尚无有说服力的大规模研究观察高强度他汀的获益及安全性。

 

　　另外，若把现有资料总结起来进行分析，可发现黄种人与白种人确实对他汀类药物具有不同的反应和耐受性，这方面的直接证据来源于HPS2-THRIVE研究。这项研究包含1万多例中国受试者和1万多例欧洲受试者，分析显示同等剂量他汀在中国人群中的降脂疗效明显优于欧洲人，在中国人群中应用时出现肝酶、肌酶损害及不良反应事件的发生率是欧洲人群的10倍甚至十几倍。这就明确表明，中国人群服用他汀的剂量以及耐受性与欧美人群不同。当然，我们也可以从药代动力学及药理学进行分析和推论。两个人群的种族、遗传背景及基因多态性等均存在差异，对药物的代谢也存在一定差异。因此，中国在制定指南时既充分重视证据，也考虑到了国人自身应用药物的疗效及安全性，以及卫生经济学。

 

　　卫生经济学是人类永恒的话题，更何况中国目前仍是发展中国家，我们不可能不考虑医疗支出。若按照美国的推荐，大剂量相当于常规用量的4倍来应用他汀，对于血脂异常的防治需多花费4倍的医疗资源，这显然从指南的角度是不推荐的。指南是从整体、从社会更多数人的角度来制定和应用。

 

　　新版中国血脂指南兼顾降脂的疗效与安全性

 

　　赵教授从1991年开始应用他汀，从20多年应用他汀的个人经验来看，他推荐应用中低强度他汀。就证据而言，目前中国有几项研究已发表。其中，赵教授牵头的CHILLAS研究共入选1300余例受试者，比较10 mg与20~40 mg阿托伐他汀降低急性冠脉综合征患者心血管事件的疗效，随访3年未发现20~40 mg阿托伐他汀能比10 mg阿托伐他汀给患者带来更多获益。这项研究是目前国际上已发表的为我们推荐中等强度他汀提供证据支持的较大规模研究。另外，还有一些小样本、短时间的研究。其中，霍勇教授于2015年《欧洲心脏病学杂志》子刊上发布的ISCAP研究比较了40~80 mg阿托伐他汀与常规剂量他汀对于择期PCI患者的疗效。结果发现，与常规剂量他汀相比，大剂量他汀组PCI术后30天及半年时的事件发生风险稍有增加，但未达统计学意义。从这项研究可以看到，在中国人群中，应用大剂量他汀不是带来大家想象的短时间能获益，而是可能有风险增加的趋势。另外，葛均波院士牵头的一项于2013年发表的中韩研究ALPACS研究探讨了大剂量他汀与常规剂量他汀对于PCI围术期患者的影响，也未发现大剂量他汀能为患者带来更多获益。

 

　　显而易见，对于中国人群而言，应用大剂量他汀所带来结果只有两个，一是医疗支出增加，另一个则是不良反应可能增加。从证据角度来考虑，不推荐中国人群应用高强度他汀。当然，新版中国血脂指南明确提出，目前临床实践中应用的常规剂量他汀是被推荐的，能为中国患者带来比较明显的临床获益。有关血脂康冠心病二级预防的CCSPS研究显示，使胆固醇降低20%~30%即可显著降低中国冠心病患者的再次心血管事件发生风险。从中国自己的证据来看，现在应用的常规剂量他汀是能够满足冠心病患者需求的。

 

　　坚持长期他汀治疗的必要性及方法

 

　　现在，大家对于血脂异常尤其是胆固醇增高引起的动脉粥样硬化从病理发生机制上有了很好的认识。血液中的胆固醇进入血管壁被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞堆积则形成斑块。对于胆固醇不是极高的人群，上述病理过程大概需要30~40年才会在临床上显现出来。由于动脉粥样硬化本身的致病过程是一个漫长过程，故血脂异常引起的冠心病及动脉粥样硬化性疾病属于慢病，而慢病的防控是一个长期任务。

 

　　降低胆固醇之所以能够降低冠脉事件，从病理生理机制上来说，我们需要将血中的胆固醇降下来以减少其进入血管壁，而血管壁内的胆固醇受自身机制影响存在一个流出过程。降脂治疗要获得益处就需达到一个平衡，即减少血液中胆固醇进入血管壁并保持血管壁胆固醇以恒速流出，这就有助于缩小斑块，减少斑块中的脂质，维持斑块的稳定性，从而减少事件的发生。而上述流出大于流入的平衡建立需要一个漫长过程。因此，我们一定要清楚地认识到，对于动脉粥样硬化性疾病，降脂治疗是一个需要长期坚持的工作。从大规模临床研究也可发现，降脂治疗减少心血管事件的作用至少出现在1年以后。目前降脂治疗的临床研究最长为6年，从降脂治疗1年到6年进行分析可见，胆固醇每降低1 mmol/L，第1年心血管事件风险降幅仅有11%左右，坚持3年降幅可达20%多，坚持6年降幅可到30%多。以此类推，降脂治疗时间越长，患者获益会越大。

 

　　因此，基于大规模临床试验结果、病理生理推论以及专家对疾病本质的认识，降脂治疗需要长期终身坚持。要达到长期终身坚持，则需考虑多种因素。未来，血脂领域的专家及医生需要与患者一起努力，积极提高治疗的依从性，并做到长期坚持降脂治疗。降脂药物的长期坚持受几大因素影响。首先是理念，我们要相信并建立长期降脂治疗能为患者带来获益的理念，而理念的建立是通过医生来影响患者的。因此，首先医生应认识到只有长期坚持降脂治疗才能给患者带来获益。第二是费用。若费用太高，要想长期坚持应用，患者很难承受得起，这也是新版中国血脂指南不推荐高强度他汀在中国人群中应用的原因之一。第三是药物的安全性，谁不都愿意降脂治疗后出现药物不良反应，而药物的不良反应与药物的长期服用相关，服用越久，药物在体内蓄积越多，不良反应可能越多。要想提高患者的依从性，使其坚持长期药物治疗，一定要从三个方面去努力：首先，提高医生及患者对降脂治疗重要性及益处的认识；第二，尽可能替患者考虑，减少医疗支出；第三，要确保用药的安全性。

 

　　氟伐他汀钠缓释片用于中国血脂异常患者的益处

 

　　氟伐他汀钠缓释片属于中等强度他汀，具有良好的降低胆固醇作用，是安全且利于患者长期服用的一种药物。与普通片相比，氟伐他汀钠缓释片在剂型方面进行了改进，使药物在体内的作用时间延长，仅需80 mg每天应用1次，患者用药更加方便，有助于减少服药次数，提高治疗依从性。从现有证据来看，真正显示他汀能降低PCI术后心血管事件的研究只有氟伐他汀的LIPS研究。因此，要应用他汀来预防PCI术后心血管事件，我们显然可以利用LIPS研究结果作为药物选择的证据。应该说，PCI术后患者是可以应用氟伐他汀钠缓释剂的。当然，现在大家可能习惯应用其他他汀。但是，临床医生要想基于证据为PCI患者处方应用他汀类药物，完全可以选用80 mg氟伐他汀钠缓释片。当然，基于胆固醇理论，任何的他汀，任何的降脂治疗，只要能够降低胆固醇都是可以的。另外，虽说所有他汀都是安全的，但相对来说在已经完成的临床研究中，氟伐他汀的不良反应报告率是比较低的。从药代动力学特点来说，氟伐他汀钠缓释片主要经CYP450 2C9代谢，不经CYP450 3A4途径代谢，当心血管疾病患者需要联合应用其他可能与他汀产生相互作用的药物时，氟伐他汀钠缓释片无疑是不错的选择，具有更好的安全性保障。此外，医生在处方应用药物时还应考虑价格因素，就性价比而言，氟伐他汀钠缓释片80 mg有其优势，可供临床医生优先选择。

 

　　专家简介

 

　　

 

　　赵水平教授

 

　　中南大学湘雅二医院

 

　　职称：主任医师

 

　　所在科室：心血管内科

 

　　心血管内科一级主任医师，教授，博士生导师，首届湘雅名医。

 

　　1977年毕业于湖南医科大学医疗系，1985年获医学硕士学位。1989年4月至1993年4月在荷兰莱顿大学医学院心脏科留学，1992年2月获荷兰莱顿大学博士学位。1992年12月破格晋升为内科学教授、主任医师，1996年被聘任为内科学博士生导师。享受国务院有突出贡献专家待遇。曾被卫生部评为全国有突出贡献的中青专家（2007年度）。1995年5月至1996年12 月任湖南医科大学第二附属医院心血管内科副主任。1997年1月至2014年11月任中南大学湘雅二医院心血管内科主任。2011年至2014年兼任中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长。

 

　　两届中华医学会心血管病分会常委；现任国际动脉粥样硬化学会亚太地区执委；中华预防医学会心脏病控制与预防专业委员会副主委；中国医促会动脉粥样硬化血栓性疾病专业委员会副主委；湖南省预防医学会心脏病控制与预防专业委员会主委；中华心血管病杂志、中华内科杂志等10余家杂志的编委。

 

　　共获各类科医学研基金31项（其中国家自然科学基金7项， 国家教委科研基金4项，卫生部科研基金4项，国外INCLEN基金1项）。获部省级科研成果奖19项。主编专著33部。培养博士和硕士研究生共计110名。已发表科研论文680篇，其中131篇发表在SCI收录的国际英文期刊上。