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GW-ICC专访 | 丛洪良教授:关注血脂干预新靶点,促进全血脂达标!
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 编辑:国际循环网 时间:2023/9/15 11:22:24    加入收藏
 关键字:血脂 

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发病的主要原因,随着健康方式以及药物干预,尽管LDL-C显著降低,但患者仍有复发性ASCVD事件,即存在残余风险。如何更好进行血脂管理,以降低CVD风险?值此GW-ICC 2023盛会,特邀天津市胸科医院、天津市心血管病研究所丛洪良教授分享他对血脂异常管理的见解。

 

Q1

ASCVD是我国心血管疾病死亡的首要原因,血脂管理刻不容缓。请您简要介绍一下中国人群血脂异常的流行病学特征是怎样的?

丛洪良教授:近年来,我国ASCVD呈上升趋势。前苏联一位病理学家曾经说过,没有血脂的异常,动脉粥样硬化就会非常少,甚至不发生,血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素之一。改革开放以来,中国人群的血脂异常比例大幅增加,2014年中国脑卒中调查显示,40岁以上的人群中43%有一项血脂异常。2018年中国的血脂管理指南中,一项对18岁以上的中国人群进行的调查显示,大约30%以上的人群中有一项血脂异常。


中国血脂异常群体人数多,最近这几年LDL-C平均水平也在不断升高。因此,随着我国经济社会的快速发展和综合国力的显著增强,城乡居民生活水平显著提高,血脂异常患者人数的增长非常迅猛,这也是ASCVD发病率,甚至死亡率居高不下的主要原因之一。

 

Q2

近年来大量研究表明脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是ASCVD的独立危险因素,Lp(a)成为备受关注的血脂干预潜在新靶点之一。请您介绍一下目前指南/共识对Lp(a)]升高的管理推荐?

丛洪良教授:既往我们更多地关注了胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,对Lp(a)的关注不够。近年来,观察到一部分患者尽管胆固醇水平已被降得很低,但动脉血管粥样硬化仍在不断进展,因此业界越来越关注血脂的残余风险,包括富含甘油三酯的脂蛋白、Lp(a)、其他非高密度脂蛋白胆固醇升高等。在我国有一定比例的患者存在Lp(a)增高,主要与遗传因素有关,但也与饮食等后天因素有部分关联。那么,Lp(a)增高是否需要治疗?例如在临床实践中,一部分患者的LDL-C已降得很低,但Lp(a)非常高,动脉粥样硬化进展也很明显。这种情况下,Lp(a)增加时也需要积极干预。

Lp(a)增高如何干预?相关指南推荐,根据患者的心血管风险分层和Lp(a)水平决定是否治疗。如果是低风险,Lp(a)水平可适当放宽,不予干预;如果是中风险,Lp(a)水平达到50mg/dl,需要生活方式的改变;但如果是高风险,例如10年心血管风险超过5%,如果Lp(a)高于50mg/dl,一定要进行治疗。目前尚无针对Lp(a)的特效药物,烟酸类药物效果不确定,近来不被指南推荐,通过血液透析将Lp(a)排泄出去的方案又比较繁琐,对患者来说也很痛苦。PCSK9抑制剂有20%左右的降低效果,但有些患者不能达标。令人兴奋的是,国外小干扰RNA的III期临床研究已取得非常好的效果,所以期待小干扰RNA药物的出现,能有效针对Lp(a)残余血脂风险。

 

Q3

许多能显著降低Lp(a)水平的疗法正在临床试验阶段,您认为降低脂蛋白(a)的干预措施距离临床应用还有多远?

丛洪良教授:降低Lp(a)水平的干预措施距离临床已不远,因为相关III期临床研究效果非常好。临床实践中发现,Lp(a)水平高的患者很痛苦,他们往往有家族史,有遗传倾向,一旦研究结果公布,这部分患者将有非常好的治疗效果。

 

Q4

本届长城会您还关注了哪些血脂领域的关键议题?基于循证证据、指南共识和您的临床经验,您认为ASCVD患者的血脂规范化管理未来将如何变化?临床医生又该如何努力?

丛洪良教授:作为长城会往届主席,衷心祝愿第34届长城心脏病学大会胜利召开,也预祝以吴永健教授为主席的这次大会更加精彩。此次大会上血脂领域我主要关注了以下几方面:第一,LDL-C水平问题,相关指南已有明确推荐,对于超高危的患者,LDL-C可降到1.4 mmol/L以下,一些超高危有急性血管事件的患者,LDL-C甚至可降到1.0 mmol/L,还有一部分患者LDL-C可能要降得更低。第二,其他血脂问题,例如Lp(a)、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等。最近出现的降甘油三酯的二十碳五烯酸(EPA)、二十碳五烯酸乙酯(IPE)这类药物是大家讨论的热点之一,患者在他汀基础上服用IPE类药物之后,其死亡率降低。第三,关注LDL-C的亚型,例如根据密度、有无氧化、糖化、被修饰等进行分型。同时Lp(a)新的药物亚组,大型试验和临床研究结果的出现也值得关注。另外,降脂治疗中,斑块的缩小、斑块的结构和形态学,甚至影像学都会发生改变。因为在斑块易损期,如果血脂降得很低,可逆转斑块,所以治疗任何疾病,预防最重要。当然,对于没有动脉粥样硬化的患者,或有高危险因素的患者,要控制危险因素,防止动脉粥样硬化的发生。

对于动脉粥样硬化患者,尤其在早期,如果能给予很好的治疗,可使其动脉粥样硬化斑块逆转。此外,急性冠状动脉综合征,尤其是急性心肌梗死的发生,大部分都与易损斑块相关,因此要减少易损斑块,就要降低血脂,降低炎症,甚至降低血液的应激状态,包括凝血、氧化等。

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