兰州大学第二医院 王文婷 刘倩 余静
2023年留给临床一线医务工作者们相当多的重要回忆：年初新冠的集中爆发、秋冬甲流支原体的肆虐，同道们终于得以线下面对面交流的喜悦等等。在高血压领域，也有许多激动人心、令人瞩目的学术进展，回放2023，这一幕幕令人记忆深刻......
01.
醛固酮合酶抑制剂——难治性高血压治疗的新希望
2023年3月4日的ACC大会上，美国西奈山医院Deepak L. Bhatt医生分享了关于醛固酮合酶抑制剂Baxdrostat的HALO研究。这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照II期临床试验。纳入249名未控制高血压患者，随机至Baxdrostat三个不同剂量治疗组（0.5 mg、1 mg或2 mg）和安慰剂对照组，治疗8周。主要疗效终点为基线到治疗8周时的坐位平均诊室收缩压变化。
图1. 基线与8周后SBP变化
图2. 根据依从性的事后分析SBP的下降水平
结果表明，Baxdrostat 三个不同剂量治疗组坐位平均诊室收缩压下降与安慰剂组对比无统计学差异。但根据随访8周后血浆Baxrostat水平定义的良好依从性（≥0.2 ng/ml）进一步分析，Baxdrostat 2 mg组坐位平均诊室收缩压下降达24.3 mmHg，与安慰剂对照的16.4 mmHg相比差异显著（P<0.01）。HALO研究其中所蕴含的另一个重要信息是要重视药物临床试验的服药依从性评价的重要性。
之后在2023年9月JAMA杂志上发表的Target-HTN研究进一步评估另一醛固酮合酶抑制剂Lorundrostat在难治性高血压中的作用。Target-HTN研究也是美国的一项多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照研究。纳入诊室SBP≥130 mm Hg，服用≥2种最大耐受剂量降压药治疗4周及以上的高血压患者200例，肾素活性（PRA）≤1.0 ng/ml/h或醛固酮水平≥1.0 ng/dl的受试者入组研究队列1（163例）；PRA＞1.0 ng/ml/h者入组研究队列2（37例）。队列1中，分别予以每日一次50 mg或100 mg剂量的Lorundrostat治疗8周。研究主要疗效终点为基线至第8周治疗结束诊室收缩压变化。
图3. 队列1中基线与8周血压变化
图4. 队列2中基线与8周血压变化
结果显示，Lorundrostat治疗难治性高血压每日50 mg和100 mg降压效果明显，且耐受性良好。
这两项研究为难治性高血压的治疗提供新线索和有效治疗前景。
02.
《中国高血压防治指南》修订更新即将发表
《中国高血压防治指南》是我国高血压临床实践的主要依据，我国第一部高血压指南发表在1999年，并分别于2005年，2010年和2018 年修订更新。2023年3月11日，在重庆召开的“2022中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会”上，多位学者对 《中国高血压防治指南》更新要点进行系统介绍。新版高血压防治指南结合最新循证医学证据就8个方面进行了更新：包括流行病学与心血管风险、血压测量与诊断性评估、降压策略与目标、高血压的生活方式干预、高血压的药物治疗、高血压的器械治疗、特殊人群血压管理和继发性高血压。我们期待这部指南早日正式发表。
03.
2023欧洲高血压学会发布了欧洲高血压管理指南
2023年6月24日，第33届欧洲高血压与心血管保护大会在意大利米兰召开，在此盛会上欧洲高血压学会(ESH)发布了新版高血压管理指南。与2017年美国指南下调高血压诊断标准至130/80 mmHg不同，ESH指南坚守140/90 mm Hg的切点。
指南建议对于血压＞140/90mmHg的患者可立即启动降压治疗，18~64岁人群降压目标值为＜130/80 mmHg。65~79岁人群上调目标至＜140/90 mm Hg，如耐受仍可考虑将血压降至＜130/80 mmHg。80岁及以上人群收缩压目标为140~150 mmHg，且舒张压＜80 mmHg。总体来说，建议将高血压患者的血压水平控制在130/80 mm Hg以下。该指南再次强调了强化降压可增加高血压患者临床获益。
04.
绝经后女性高血压——预防重于治疗
2023年6月发表于《Hypertension》杂志的一项前瞻性队列研究聚焦于雌激素替代治疗（HRT）对绝经后女性高血压风险的影响。该研究纳入加拿大112 240名年龄超过45岁的女性，她们仅采用雌激素替代治疗，随访11年，评估雌激素替代治疗对血压的影响。结果显示，与经皮和经阴道给药相比，口服雌激素替代疗法发生高血压的风险分别增加14%和19%。且无论何种给药途径和药物剂型，随着给药时间的延长和药物剂量的增加，高血压发生风险增加。但低剂量非口服的雌二醇短期使用有相对较低的高血压风险。这一研究为雌激素替代治疗在绝经后女性中的应用提供重要线索，同时强调了在个体化治疗策略中考虑给药途径、剂量和持续时间的重要性。
05.
WHO首部《2023全球高血压报告》发布
全球高血压患病率仍较高，较低的治疗率和达标率导致高血压人群心、脑、肾等靶器官损害使高血压成为头号杀手。2023年9月11日，WHO发布历史上首份关于高血压全球影响报告。报告显示，2019年全球30~79岁人群中，高血压患病率达33%，但仅有54%接受过高血压诊断，42%接受治疗，其中21%的患者达到血压控制。在中国，2019年，30~79岁成年人高血压患病人数为2.567亿，患病率为27%，仅有16%的患者血压得到控制，远低于世界平均水平。
图5. 1990和2019年不同地区30-79岁人群高血压人数（单位：十万）
报告指出，我们要和高血压这一“沉默的杀手赛跑” ，对于高血压患者全面筛查，提高诊断率、治疗率和达标率，积极改善高血压易患人群的生活方式是降低高血压患者死亡风险的重要举措。
06.
RDN从临床试验走向临床实践
2023年11月7日和11月17日，Recor Medical的Paradise系统（超声消融）和美敦力公司的Symplicity Spyral™系统（射频消融）获FDA批准用于高血压治疗。Recor Medical的Paradise系统的主要研究证据有RADIANCE II、RADIANCE-HTN SOLO 和RADIANCE-HTN TRIO 。每项试验都达到了规定的主要疗效终点，并有良好安全性。从SYMPLICITY HTN系列研究、SPYRAL HTN-OFF MED到ON MED系列研究和全球注册研究(GSR）等为美敦力公司的Symplicity Spyral™系统获批提供证据支持。
我国自主完成的3项RDN临床研究：SMART 研究、Iberis-HTN 研究和Netrod-HTN研究结果也在今年的欧洲心血管介入大会和中国介入心脏病学大会中公布，证实了肾动脉交感神经消融术（RDN）在中国高血压患者中降压的有效性和安全性。
2023年我国高血压介入治疗工作委员会《经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明》在《中国介入心脏病学杂志》2023年11月第31卷第11期正式发表，这是我国第一部RDN的文件。RDN技术已经从临床试验走向临床实践。
07.
干扰RNA的Zilebesiran——高血压治疗方式的革新
在2023年11月美国心脏协会科学年会（AHA 2023）上，美国芝加哥医科大学的George L. Bakris教授公布了前瞻性随机试验KARDIA研究结果，证实RNA干扰药物zilebesiran单次给药可安全有效降低血压长达6个月。
Zilebesiran通过针对编码血管紧张素原（AGT）的RNA片段进行干扰，阻断了血管紧张素的生成，血管扩张，达到降低血压的效果。
图6. RNA干扰药物Zilebesiran的降压机制
KARDIA是美国开展的一项随机、双盲、对照、剂量范围的 II期临床试验，共纳入394例轻中度高血压患者，随机到4个治疗组（150mg/6个月1次、300mg/6个月1次、300mg/3个月1次和600mg/6个月1次），75例患者被分入安慰剂组。随访6个月。研究主要终点为24小时平均SBP从基线到第3个月的变化。结果显示，与安慰剂组相比，Zilebesiran患者的24h SBP平均降低10 mm Hg以上，AGT水平降低90%以上。6个月后，Zilebesiran组24h MSP降低≥20 mm Hg，且日间和夜间SBP在随访期间呈持续降低。
这一治疗方案的出现为患者提供了更为便利的用药选择，不仅改善了患者的预后，也提高了药物的依从性。这是高血压治疗的一项重要突破。
08.
ESPRIT研究——强化降压，安全有效、受益更多
在AHA 2023大会最新科学专场上，中国医学科学院阜外医院李静教授报告了多中心、开放标签、随机对照试验ESPRIT研究的最新进展。
ESPRIT研究共纳入中国116个地区的11 255例患者，并随机分为强化降压治疗组（目标收缩压<120 mm Hg，n=5624）和标准治疗组（目标收缩压<140 mm Hg，n=5631）。中位随访时间为3.4年。主要终点为心脏病发作、卒中、冠状动脉血运重建术、非冠状动脉重建手术、因心力衰竭住院/急诊就诊和心血管死亡的综合指标。
图7. 主要血管事件和全因死亡
结果显示，与标准治疗组相比，强化降压治疗组主要血管事件发生率下降12%，心血管疾病死亡率下降39%，全因死亡率下降21%。且安全性良好。ESPRIT研究表明在高血压患者中采用更为积极的治疗策略能更有效地控制血压，降低心血管事件。
09.
CRHCP研究——降压有助于降低高血压患者痴呆风险
AHA 2023大会上，美国图兰大学转化科学研究所Jiang He教授公布了CRHCP研究结果。这项开放标签、盲目终点、簇随机试验纳入辽宁、陕西和湖北三个省份的33 995例年龄≥40岁的未能控制高血压居民，随访48个月。研究的主要终点为全因痴呆。
图8. 随访48个月期间2组血压变化情况
结果显示，干预组SBP下降22 mm Hg，干预组DBP下降9.3 mm Hg。干预组中成功实现目标血压<130/80 mm Hg的占比高达67.7%，而对照组仅有15.0%。主要结果痴呆的发生率在干预组显著低于对照组（1.12%和1.31%/年，P=0.0035），同时在干预组中，认知功能障碍、痴呆或认知功能障碍复合终点事件、全因死亡以及痴呆或死亡复合终点事件的发生率也均低于对照组。CRHCP研究这一发现对改善高血压患者认知功能的策略将将有较大影响。
10.
睡眠与高血压：值得女性关注！
2023年11月发表在《Hypertension》杂志上的美国一项前瞻性队列研究探索了女性睡眠情况与血压的关系。研究共纳入116 683名无高血压的女性。随访16年，每2年进行一次评估。COX回归模型进一步评估入睡困难和睡眠时间相关的高血压风险比。结果显示，16年中共有25 987名参与者发生高血压。存在入睡困难和睡眠中断的女性，高血压的发生风险显著增加。睡眠时间也与高血压的发生风险密切相关，相较于每天睡眠7~8小时的女性，睡眠时间更短的女性高血压风险显著增加。
因此，对于血压升高的女性患者，全面了解其睡眠情况，适当应用药物改善睡眠，将有助于更好地控制血压，降低心血管疾病风险。