据报道，血压升高与房颤的风险增加有关。然而，中年期累积血压暴露与中老年期房颤发生率之间的关联仍不清楚。近日，《美国心脏协会杂志》（JAHA）发表了广东省人民医院薛玉梅教授团队与中山大学第一附属医院专家团队开展的一项研究，表明中年期收缩压 （SBP）、平均动脉压（MAP）和脉压（PP）较高，与中老年期房颤发生风险增加显著相关，此外，在基本风险预测模型中加入累积收缩压或脉压，可提高新发房颤的预测能力。
研究方法
纳入ARIC（社区动脉粥样硬化风险）研究中的受试者，这些受试者有4个连续的血压测量值，且基线时无房颤。累积血压值被计算为从第1次随访至第4次随访时的曲线下的面积。房颤通过研究随访ECG、医院出院代码或死亡证明来识别。
研究结果
基线特征
共有9892例受试者被纳入研究（44.6%为男性，第4次随访时的平均年龄为62.9±5.7岁）。总体而言，累计收缩压较高四分位的受试者通常年龄较大，受教育程度较低，体重指数较高，血压较高，目前吸烟者和饮酒者较少，空腹血糖和甘油三酯水平较高。
累积BP暴露与房颤风险
在中位随访15.4年（四分位数范围11.9-16.7年）期间，1550例（15.7%）受试者出现了新发房颤。根据累积收缩压、脉压和平均动脉压的四分位数，房颤的发病率增加（图1）。根据累积收缩压的四分位数，每千人年的房颤发病率分别为7.9（95%CI：7.0-8.9）、9.2（95%CI：8.2-10.3）、12.5（95%CI：11.3-13.7）和16.9（95%CI：15.5-18.4）。与最低四分位数的受试者相比，第二、第三和最高四分位数的HR分别为0.97（95%CI：0.83-1.14）、1.21（95%CI：1.04-1.42）和1.48（95%CI：1.27-1.72）。在将累积收缩压作为连续变量进行分析时，也观察到类似的关联。
图1. 按累积血压四分位数划分的房颤累积发病率
图2显示，随着累积收缩压的增加，房颤的HR增加。累积脉压和平均动脉压四分位数也观察到类似趋势。在校正传统心血管疾病危险因素后，与最低四分位数的受试者相比，最高四分位数的累积脉压和平均动脉压的HR分别为1.81（95% CI：1.53-2.13）和1.22（95% CI：1.05-1.41）。然而，没有观察到累积舒张压四分位数与房颤发生率之间的线性趋势（HR 0.97，95% CI：0.93-1.02）。
图2.累积血压与房颤风险之间的剂量反应关系
累积血压对房颤的增量预测价值
图3说明了将累积血压暴露添加到基本模型中对房颤的增量预测价值。加入累积SBP，略微提高了模型的区分能力，时间依赖性受试者工作特征（td‐ROC）曲线下的面积从0.739（95%CI：0.724-0.754）增加到0.745（95%CI：0.733-0.762）。C统计量也从0.685（95%CI：0.671-0.699）增加到0.690（95%CI：0.676-0.704）（P=0.004）。此外，净重新分类改善（17.1%，95%CI：11.6%-22.6%；P<0.001）和综合区分度改善（0.4%，95%CI：0.2%-0.6%；P<0.001）的趋势相同。当将累积PP或MAP添加到基本模型时，也获得了类似的结果。然而，当将累积DBP加入到模型时，对房颤预测没有增量价值。
图3. 含或不含累积血压的完全校正模型之间新发房颤的时间依赖性受试者工作特征曲线下面积的比较
按性别和族裔分层的分析
按性别和族裔分层的分析表明，无论族裔或性别如何，累积SBP或PP（四分位数3或4）的个体与累积SBP或PP（四分位数1或2）的个体相比，新发房颤的风险增加。值得注意的是，累积SBP与房颤的关联在黑人男性中最强（HR 1.49，95% CI1.21-1.82），其次是黑人女性（HR 1.22，95% CI1.03-1.45）和白人女性（HR1.20，95% CI1.11-1.30），而在白人男性中没有统计学意义（HR1.09，95% CI0.99-1.14）。关于累积PP，房颤的风险在黑人男性中最高（HR1.39，95% CI1.13-1.71），其次是黑人女性（HR1.33，95% CI1.11-1.60）、白人女性（HR1.32，95% CI1.21-1.44）和白人男性（HR1.13，95% CI1.04-1.21）。
中介分析
此外，我们还进行了中介分析，以探讨在有可用的第5次访问的超声心动图数据的4821例参与者中，左房（LA）指标是否介导了累积BP暴露与新发房颤之间的关联。结果显示，左房大小、左房容积和左房指数都显著介导了累积SBP与新发房颤之间的关联，介导作用分别为58.1%、70.2%和66.2%。然而，与累积SBP相比，LA指标对累积PP和房颤的介导作用稍弱一些。左房大小、左房容积和左房指数的部分中介作用分别为36.9%、44.2%和56.2%。
讨论与结论
在这项基于社区的大样本队列研究中，我们发现，无论族裔或性别如何，累积收缩压和脉压而非舒张压的暴露水平越高，房颤风险就越高。在基本风险因素模型中加入累积收缩压或脉压，略微提高了预测新发房颤的能力。进一步的中介分析表明，左心房指标，包括左房大小、左房容积和左房指数，可能调解累积血压暴露对房颤的影响。据我们所知，这项研究首次证明了累积血压暴露与房颤之间的独立关联。
综上，研究表明，中年时暴露于较高的收缩压、脉压和平均动脉压，但舒张压未升高，与中老年发生房颤的风险显著相关，无论族裔或性别如何。在基本风险预测模型中加入累积收缩压或脉压，略微提高了预测新发房颤的能力。此外，累积血压暴露对房颤的影响可能部分由左心房指标介导。
参考文献
Yun‐Jiu Cheng. Journal of the American Heart Association. Higher Cumulative Blood Pressure in Midlife Predicts an Increased Risk of Atrial Fibrillation: Evidence From the Atherosclerosis Risk in Communities Study， DOI: (10.1161/JAHA.123.030409)