小血管闭塞性（SVO）卒中的特点是病变直径< 1.5 cm，部位较深，无潜在心脏栓塞源，以及显著的大动脉粥样硬化。大约1/6的SVO卒中患者会出现神经系统症状加重，这种情况被称为早期神经系统恶化（END）。诱导性性高血压治疗（iHTN）有助于缓解急性SVO卒中的END，一项最新研究探讨了这些患者中与iHTN有效性相关的时间参数。
研究背景
既往研究表明，大约1/3的SVO卒中病例会自发改善。然而，不良结果风险仍很高，而且尚无适当的治疗模式。在与大血管狭窄闭塞相关的神经系统恶化病例中，机械血运重建术被用作抢救治疗。然而，该策略不适用于SVO卒中患者，其他策略如通过侧支循环增加脑血流量已被考虑用于改善患者的神经症状。因此，既往研究已探讨了药理学诱导的通过增加血压以改善脑血流的作用。
最近，一项多中心随机对照研究证明了在非心脏栓塞性急性缺血性脑卒中患者中使用苯肾上腺素的iHTN安全性和有效性。该试验表明，尽管样本量小，人群有限，但在亚组分析中，iHTN可能对SVO脑卒中患者有益。这项研究探讨了时间参数与急性SVO卒中患者的iHTN效果相关，并假设越早开始iHTN对神经系统改善越好。
研究方法
研究回顾性分析了急性SVO患者，他们因END接受了iHTN治疗，定义为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）总分增加≥2分或NIHSS运动项目增加≥1分。主要结局是早期神经系统改善（ENI；NIHSS总分降低≥2分或NIHSS运动项目降低≥1分），次要结局为神经系统改善（NIHSS总分降低≥1分）。研究进行了多变量逻辑回归分析，校正人口统计数据，风险因素、基线临床状态和干预相关变量。还生成一个限制性立方样条曲线，用于END-to-iHTN时间阈值。
研究结果
研究纳入2017~2021年筛查的1062例小血管闭塞性卒中患者，136例患者在END后24小时内接受iHTN。平均年龄65.1（±12.0）岁，男性占61.0%。65例（47.8%）患者出现ENI，77例（56.6%）患者出现神经系统改善。END-to-iHTN 时间显著缩短（150 [49-322] vs. 290[97-545] min，P=0.018），神经系统症状改善（150 [50-315]vs. 300[130-573] min，P=0.002）。END-to-iHTN 时间增加10 min降低达到ENI的几率（OR=0.984，95%CI：0.970~0.997，P=0.019）或任何神经系统症状改善（OR=0.978，95%CI：0.964~0.992，P=0.002）。限制性立方样条曲线显示，ENI的OR在≈3小时达到最小值。
图1. 根据END-iHTN时间的早期神经系统改善OR
图2. 根据END-iHTN时间实现早期神经改善的概率
讨论与结论
这项研究评估了迅速启动iHTN是否与接受END治疗的急性缺血性SVO卒中患者早期神经预后的改善有关。既往关于治疗性iHTN效果的研究很少探讨与时间相关的变量，如神经功能恶化后iHTN应多快启动或iHTN药物应维持多长时间。该研究结果表明，较短的END和起始iHTN的间隔增加了实现神经系统改善的几率，并且在结束后3小时内开始治疗可能有益。在急性SVO卒中患者中，12%~36%的病例在卒中发作后数小时甚至数天内出现神经功能恶化。
关于SVO卒中患者神经功能恶化的机制有多种假设，如梗死周围水肿的压缩作用、谷氨酸的神经毒性作用与γ-氨基丁酸的神经保护作用不平衡等。在这些假设中，最可信的一种可能是由于近端-远端或远端-近端局部血栓形成或狭窄导致灌注减少而导致局部血流动力学不全。
局灶性脑缺血的缺血半暗带是指处于功能损伤和形态完整性阈值的脑组织灌注区，通常位于周围，如果灌注改善，该区域可以恢复。当大血管闭塞时，通常应用半影的概念。这一研究结果发现，对iHTN有反应的患者侧支血流增强，并且治疗性iHTN有效的时间窗有限，SVO卒中患者可能存在微半暗带。治疗性iHTN可以通过增加急性缺血性卒中患者的脑灌注压、血管内剪切力、血流速度和减轻灌注不足改善侧支循环，特别是在大血管闭塞患者中。在既往研究中，iHTN被证明对SVO卒中患者有效，作者解释了iHTN的有益作用，通过直接向终动脉输送增加的血容量和改善微循环，可能是微半暗带。
综上，研究得出，在伴有END的小血管闭塞性卒中患者中，END与起始iHTN之间的间隔越短，获得神经系统改善的几率越高，且iHTN的疗效可能仅限于END前3小时内。同时，快速侧支血流的增加可能有助于SVO卒中合并END患者神经系统症状的改善。
参考文献
Hee-Jae Jung ，Jae-Chan Ryu ，Bum Joon Kim，etal.Time Window for Induced Hypertension in Acute Small Vessel Occlusive Stroke With Early Neurological Deterioration.Stroke. 2024;55:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.044334