首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 张大鹏
早在1880年，德国的Carl Weigert医生[1]就曾撰文分析了急性冠状动脉闭塞（Acute Coronary Occlusion，ACO）与急性心肌梗死（AMI）之间的关系，并将缓慢发生的冠脉闭塞和急性冠状动脉闭塞区分开来，还指出心绞痛和心肌梗死都是冠状动脉疾病的表现。上世纪60年代CCU应用于临床，AMI的急性期病死率由30%以上降低至15%以下，上世纪80年代开始的溶栓治疗开启了AMI的再灌注治疗模式，随后急诊冠脉介入治疗（PCI）的迅速普及更是使AMI的住院病死率下降至4%～6%以下。
一、冠心病认识和术语的变迁
近40余年来，冠心病诊治领域内新认识、新技术、新策略与新理念日新月异，冠心病的机理和术语不断发生着各种变迁：例如开始认为斑块破裂继发血栓形成是急性冠脉综合征（ACS）的机制，但是现在认为即使斑块不破裂，仅仅是斑块侵蚀亦可继发血栓形成从而导致ACS（图1）；又如再灌注治疗时代，根据有无Q波对AMI进行分型指导已经不适宜，因此1999年Braunwald E[2]提出了ACS的新分型，即ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），以更好地指导再灌注治疗，这也是ACS领域的第一个指南；再如，稳定型心绞痛相对于ACS来看往往是“稳定的”，但潜在的病理生理状态却并不一定“稳定”，甚至可能在任何时候变得不稳定，因此2019年欧洲心脏病学会（ESC）公布的慢性冠状动脉综合征指南将其与缺血性心肌病和隐匿性冠心病合称为慢性冠状动脉综合征（CCS）。
图1
二、NSTE-ACS治疗指南的变化
20余年以来，ACS的分型一直是按照心电图有无ST段抬高进行分型，以区分患者是否需要进行急诊再灌注治疗，对于非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS），通常不建议对所有患者进行急诊介入性诊治。
2018年ESC的NSTE-ACS管理指南（图2）将NSTE-ACS的危险分层分为四层：分别是极高危、高危、中危与低危组，介入性诊治的推荐分别为2小时内、24小时内、72小时内与择期（根据患者与术者积极程度）。
图2
2020年ESC的NSTE-ACS管理指南（图3）则将危险分层由四层改为了三层：将中危组与低危组合并为低危组，直接取消了中危组（72小时内介入性诊治），低危患者推荐行无创的影像学检查（如冠脉CTCA）。改版指南对于介入性诊治的推荐开始偏于保守，这主要缘于VERDICT、TIMACS等研究，这些研究提示常规介入性诊治不能降低NSTE-ACS总体人群的全因死亡风险，且可能增加围手术期并发症和出血的风险。
图3
2023年公布的ESC-ACS指南[3]（图4）则首次将UA、NSTEMI与STEMI合并进入同一个ACS指南，建议对于NSTE-ACS患者，极高风险者等同于STEMI，应立即介入性诊治或急诊PCI（I/C）；高风险患者应早期（24小时内）介入性诊治（IIa/A）；对于非高风险患者则可以采取择期介入性诊治（根据患者与术者积极程度）（I/A）。
图4
极高风险（“Very high risk”）包括：①血液动力学不稳定或心源性休克；②反复发生的或难治性心绞痛；③危及生命的心律失常；④AMI的机械并发症；⑤因持续性心肌缺血造成的急性心衰；⑥反复动态ST-T变化，尤其是间断性ST段抬高。
这里有两点需注意：一个是极高风险者的“立即”介入性诊治，新版指南应用的是“Immediate”一词，而非既往指南的“urgent”，且既往指南明确指出时间是2小时内，而新版指南未说明“立即”的具体时间，这更加强调了对时间的急迫性；
第二个是高风险患者的早期（24小时内）介入性诊治，新版指南是IIa/A级别的推荐，既往指南则是I/A级别的推荐。推荐级别降低与近年来SWEDEHEART、TOMAHAWK和COACT等研究以及多项荟萃分析的阴性结果有关，这些研究显示对于NSTE-ACS，与延迟策略相比，虽然早期介入性诊治与复发/难治性缺血降低相关，但在死亡或非致死性再发AMI方面并没有优势，且可能增加围手术期并发症和出血风险。
而对于非高风险的NSTE-ACS患者，新版指南更加不建议积极的早期介入性诊治。此外，新版指南仍不建议对复苏后没有ST段抬高的患者进行介入性诊治（图5）。
图5
三、非ST段抬高急性冠状动脉闭塞的循证认识过程
10余年前的TRITON-TIMI 38研究亚组分析[4]便显示，约1/4的NSTE-ACS为急性冠状动脉闭塞（Acute Coronary Occlusion，ACO）。随后有荟萃分析[5]显示，NSTEMI患者中有20~30%存在ACO，未及时再灌注治疗的非ST抬高急性冠状动脉闭塞（NSTE-ACO）患者1年全因死亡风险增加72%。台湾的一项研究显示，回旋支与右冠状动脉闭塞往往ST段抬高不明显而被误诊为NSTE-ACS，继而延误再灌注治疗[6]。
2023年的Bern OHCA注册研究[7]对急性冠脉闭塞在院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest，OHCA）且无 NSTE-OHCA的患者中的发生率、预测因子以及早期介入性诊治的价值进行了分析。该研究连续纳入了 2011 年至 2019 年期间在瑞士伯尔尼大学医院接受冠脉造影的 NSTE-OHCA 无意识患者共 386 例，其中 217 例（56.2%）血流动力学不稳定，169 例（43.8%）血流动力学稳定，两组的ACO率（急性冠状动脉闭塞，ACO，定义为存在导致冠状动脉血流小于TIMI-1级的病变，且有血栓证据）分别为24%与19%，P=0.41；罪犯病变部位在两组间也没有差异。随访1年时的全因死亡在血流动力学稳定者中为73例（43.3%），而血流动力学不稳定者中为129例（59.6%），P=0.001；两组心血管死亡则分别有20人（14.6%）和48人（27%），P=0.004。多变量统计分析显示，非可除颤节律、高血糖水平和ACO是心血管死亡的独立预测因子，其中ACO与心血管死亡风险增加2.74倍有关（图6），而血流动力学不稳定与全因死亡或心血管死亡均无独立相关性。
图6
据此研究者认为，对于NSTE-OHCA患者，血流动力学稳定状态并非急性冠脉闭塞与死亡的独立预测因子，而ACO可使心血管死亡风险增加近3倍。该研究还显示对于NSTE-OHCA患者，ACO发生率约为20%，虽然其发生与否与血流动力学稳定与不稳定无明显相关性，但这毕竟意味着每5名NSTE-OHCA患者中就有1名ACO患者，因此绝不能忽视这些患者，而是要找到好的方法来识别他们。
一项纳入727例患者的回顾性研究[8]，将AMI患者分为三组进行分析：①STE-ACO（ST段抬高的急性冠脉闭塞）；②NSTE-ACO；③非ACO心肌梗死。三组中位数FMC-PCI时间分别为55 m、175 m和2139 m，可见NSTE-ACO患者再灌注治疗时间明显延迟于STE-ACO患者；STE-ACO与NSTE-ACO患者两组小于90分钟的D2B比率分别为71%和38%，说明NSTE-ACO患者行及时再灌注治疗的比率不到STE-ACO患者的一半；院内死亡率分别为3.3%、7.6%和2.4%，可见NSTE-ACO患者死亡率为STE-ACO的2倍以上，且非ACO心肌梗死患者死亡率最低。不仅如此，STEMI患者与NSTE-ACO患者的心肌酶峰浓度很接近（图7），说明从心肌坏死面积上评估，NSTE-ACO等同于STEMI。
图7
2023年EuroPCR会议上来自那不勒斯的一项研究将冠脉造影证实存在ACO的AMI患者根据有无ST段抬高分成两组：STEMI组（507例）与NSTE-ACO组（685例），随访时间长达5年，统计分析显示两组接受早期介入性诊治的中位数时间相差接近15小时（图8），两组1月内的死亡率尚未达到统计学差异，但是1年与5年的死亡率均相差2倍以上（图9）。这两项研究比较充分地提示，不管心电图有没有ST段抬高，只要存在ACO，就会有较大的心肌梗死面积和较高的急性期死亡率；然而，不管存不存在ACO，只要心电图没有ST段抬高，再灌注治疗就会被延迟，从而会有更大的心肌梗死面积和更高的急性期死亡率。
图8
图9
根据以上诸研究，我们可以得出这样的结论：将ACS根据心电图有没有ST段抬高来分型并评估是否尽早进行再灌注治疗，会遗漏掉至少1/4的ACO患者，而将ACS根据存不存在ACO来分型并评估是否尽早进行再灌注治疗，是更加合理的。
但问题是，我们如何知道一个NSTE-ACS患者是否存在ACO？
四、非ST段抬高急性冠状动脉闭塞的识别
2023年美国康涅狄格大学的Zoni 医生[9]提出了一个ACS的新分型方法，以评估哪些ACS需要尽早接受介入性诊治。即：除了STEMI外，还有9种心电图异常是等同于STEMI的（图10）：
①新发左束支传导阻滞；
②在有R波的V1~V3导联中ST段压低；
③J点压低，V1~V6导联ST段上斜，伴对称性升高的T波，经常有aVR导联ST段抬高1~2 mm；
④前壁导联T波双向或深倒的T波；
⑤J点融入极度抬高的ST段，T波无法识别；
⑥超急期高尖T波；
⑦左室肥厚患者，在3个相邻导联的ST段抬高超过QRS波的25％；或前壁导联反向T波；
⑧III导联ST段抬高，伴V1导联ST段抬高超过V2导联，V4~V6导联ST段压低伴T波正向；
⑨极高危的NSTE-ACS：恶性性心律失常、血流动力学不稳定、心源性休克、药物治疗情况下反复或顽固性心绞痛、心梗后机械并发症、与NSTE-ACS相关的急性心力衰竭。
图10
但其分类较为复杂繁琐，临床实际操作大概可以分为以下几种：
1、de Winter综合征
为2008年荷兰鹿特丹de Winter[10]最早描述，心电图（图11）表现为 V1~6导联J点压低1~3mm，ST段上斜型下移，T波对称高尖，部分胸导R波递增不良，多数aVR导联ST段轻度抬高。这种心电图往往提示约2/3为前降支近段严重狭窄，是STEMI的早期改变，应视为STEMI等危心电图，不能视为NSTE-ACS，需行急诊PCI治疗。这种心电图与超急期高尖T波不同，后者更快变为ST段抬高；与高钾T波亦不同，后者更加持续存在。
图11
2、Wellens综合征
也称“前降支T波综合征”，由1982年荷兰Hein Wellens[11]最早描述。分为两型（图12、13）：
1型为胸导联T波对称性深倒，无明显ST段移位；
2型为T波双向，可演变为1型。
这种心电图往往提示前降支近端严重狭窄，比de Winter综合征更易进展为 STEMI，应尽早行介入治疗。与de Winter综合征一样是STEMI的早期和等危改变，禁忌做运动负荷试验。
图12
图13
3、巨R波综合征（Giant R wave）
为1960年，Prinzmetal[12]在一变异性心绞痛患者发作时记录到，临床少见但危急，见于心肌缺血严重广泛，多提示LM或LAD开口闭塞病变，预后恶劣，应尽早行介入性诊治。心电图（图14）表现为R波高大、尖锐，R波下降支与明显抬高呈下斜型下降的ST段及T波降支融合，基底增宽呈三角形（鲨鱼鳍征，“shark fin”）。
图14
4、avR导联抬高
即“6+2”心电图表现：至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高。多提示LM病变或者等同于LM病变，病变凶险，预后恶劣[13]，需尽早行介入性诊治。
具体表现为avR及V1（avL）导联ST段抬高，avR抬高幅度大于V1，其它导联ST段压低＞1 mm并伴有T波倒置（以I、Ⅱ及V4～V6导联最为明显）（图15）。
图15
5、新发的完全性束支传导阻滞
新发的完全性束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞常常提示前降支近端甚至左主干病变，需要早期介入性诊治。但是临床实际过程中，很多患者并不能提供准确的既往心电图异常史，此时可以应用改良的Sgarbossa评分标准(modified Sgarbossa rule) [14]（图16、17、18）：
①任意导联ST段与QRS主波方向一致的抬高≥1mm（5分）；
②V1~V3导联中，任一导联ST段压低≥1mm（3分）；
③ST段抬高（与主波反向）＞1/4 S波或ST段压低（与主波反向）＞0.3R波（2分）；
总分≥3分诊断急性冠状动脉闭塞的特异性可达到90%。
图16、17、18
永久或临时起搏器植入者亦可应用的改良的Sgarbossa起搏器评分标准(modified Sgarbossa rule) [15]（图19、20、21）：
①任意导联ST段与QRS主波方向一致的抬高≥1mm；
②V1~V6导联中，任一导联与主波方向一致的ST段压低≥1mm；
③ST段抬高（与主波反向）＞1/4 S波或ST段压低（与主波反向）＞0.3R波。
图19、20、21
6、其它心电图或临床情况
如超急性期高尖T波，往往预示马上会发生ST段抬高，但持续时间多在1小时以内。其它诸如伴随缺血性胸痛、胸闷症状的室性心动过速、高度房室传导阻滞（非可除颤节律）、血压不能维持等等，均提示冠脉狭窄程度较高、心肌缺血严重广泛，需要早期介入性诊治。
另外需注意的是，有时候患者存在胸闷、胸痛的症状，心电图也有ST段抬高的表现，临床诊断评估时还需要排除以下几种情况：早期复极综合征、左心室室壁瘤、急性心包炎、左室肥厚、气胸、Brugada综合征、负性预激波等等。
五、总结
总之，在目前以PCI为基础的再灌注治疗时代：
图22
1、将ACS分为STEMI和NSTE-ACS是不完全合理的；
2、很多NSTE-ACS具有与STEMI相同的病变基础并需要急诊PCI干预，但往往被延误治疗；
3、将ACS分为ACO和非ACO是合理的；
4、几个STEMI的等危心电图表现有助于早期识别NSTE-ACO（图22）。
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专家简介
张大鹏
医学博士，主任医师，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主诊医师，卫生部全国心血管病介入诊疗技术培训（冠心病介入）导师，中华医学会内科学分会青年委员会委员，中华中医药学会介入心脏病学分会青年委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业青年委员会常务委员，《Clinical Medicine Rеsеarсh》、《医学研究生学报》、《中国介入心脏病学杂志》、《东南国防医药》等杂志编委。毕业于首都医科大学，2011年曾于美国德克萨斯州心脏病研究所/St.Luke’s医院研修心导管技术，主要从事急性冠脉综合征的介入与临床研究，自2011年以来每年完成PCI术 1000余例。参与北京市自然基金1项，为主完成多中心临床试验3项，获省科技进步二等奖1项。发表中华论文20余篇，SCI论文10余篇，参编专著30余部。为2014年北京朝阳医院优秀带教老师、2012年北京朝阳医院优秀医师、2010年中国健康促进与教育协会教育标兵。