一、病史资料

患者，女性，87岁，主因“胸闷憋气5d，加重1d”入院。患者于2021年11月2日开始感活动相关的胸闷、憋气，持续数分钟至数十分钟不等，休息可逐渐缓解。2021年11月7日患者晨起轻微活动即感胸闷痛，伴憋气、背痛，症状持续3h不缓解遂就诊。

◆既往史：既往有陈旧性肺结核病史。

◆入院查体：血压10/70mmHg，心率82次/分，无明显异常体征。

◆辅助检查：1、血生化：查肌钙蛋白I（cTnI）0.108mg/ml（正常值0~0.08mg/ml），N端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）4487ng/L↑。

2、动脉血气分析：pH 7.42，PaCO2 29.5mmHg↓，PaO2 86.3mmHg，HCO3-20.9mmol/L。

3、心电图：窦性心律，I、aVL、V1~V9广泛导联ST段抬高（图1）。

4、床旁超声心动图：左心室前壁、前间壁、前侧壁、心尖运动幅度明显减低，射血分数36%，肺动脉高压51 mmHg。

5、胸部X线片：两肺纹理重，肺多发结节状高密度影。

6、冠状动脉造影：前降支、右冠状动脉可见粥样斑块，轻度狭窄。

◆入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性前壁、高侧壁心肌梗死）；陈旧性肺结核。

二、诊疗经过

患者入院后予以阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素抗栓及调血脂等其他治疗。患者入院后仍有间断胸闷、憋气发作，血压偏低。心电图呈动态演变，各导联ST段逐渐回落至基线，T波倒置（图2）。

入院第2天cTnI降至正常，NT-proBNP持续升高，最高达7286ng/L。检测D-二聚体、纤维蛋白降解产物明显升高。追问患者近期有长途旅行制动史，且入院前1周劳力性呼吸困难加重。多次复查动脉血气，PO2均在正常范围，但PCO2明显偏低。遂行深静脉超声示右下肢肌间静脉血栓，双侧股深静脉扩张。肺动脉CT示双肺多发肺栓塞。核素肺灌注/通气显像：双肺多发血流灌注受损，符合肺栓塞改变。核素静息心肌灌注示左心室心尖段、前壁心尖段放射性分布稀疏；心肌代谢显像示相同节段放射性分布略改善，不匹配部分约占6%，匹配面积约占8%。心肌MRI示左心室前壁局限性变薄（最薄3~4mm），收缩运动明显减弱，可见矛盾运动，对比剂延迟扫描见少许心内膜下强化，左心室EF43%，不除外应激性心肌病迁延所致。

肺血栓栓塞症诊断明确后，评估出血风险为高危，故停用阿司匹林、氯吡格雷和依诺肝素，予以口服利伐沙班抗凝，并给予β受体阻滞药、利尿药等抗心力衰竭治疗。

◆预后：6个月后患者随访，无明显不适，日常活动不受限。心电图仅遗留T波倒置；动脉血气PaCO2 39mmHg，PaO2正常；肺动脉CT示未见明确肺栓塞征象；核素心肌显像示左心室各壁心肌放射性分布尚可，未见明显节段性放射性稀疏及缺损区，室壁运动大致正常，左心室EF 75%；心肌MRI与前片比较，左心室前壁近段偏薄，4~5mm，收缩运动轻度减弱，延迟扫描似可见少许高信号。

◆最后诊断：Takotsubo综合征；急性肺血栓栓塞症；下肢深静脉血栓形成；冠状动脉粥样硬化；陈旧性肺结核。

三、病例总结与讨论

本例患者为绝经后老年女性，病史特点包括发作性胸痛、心肌损伤标志物肌钙蛋白增高、心电图ST段抬高等表现。超声心动提示节段性室壁运动异常，与急性心肌梗死有相符之处，但其也存在许多不符之处。首先，冠状动脉造影未见明显血管狭窄闭塞，心电图提示受累部位超出单支冠状动脉供血范围；其次，肌钙蛋白仅轻度短暂升高，与心电图累及范围及临床表现不匹配，也不符合急性心肌梗死患者动态演变的规律。此后，心肌MRI提示前壁运动明显减弱，但并没有心肌梗死的明确征象。核素心肌代谢显像提示心肌受累范围非常局限，无大量心肌坏死，与临床表现和心电图特点也不相符。这些特点不支持急性心肌梗死诊断。而且患者疾病早期明显的左心室局部收缩运动障碍是可逆性的，这与Takotsubo综合征的特点是完全相符的，其中室壁运动障碍可逆性是最具特征性的表现。

Takotsubo综合征多数患者是由情绪诱导发作，此例患者反复追问无情绪方面的诱因，误导了最初的诊断。回顾病史，患者应是制动导致下肢静脉血栓，继而血栓脱落，发生急性肺动脉血栓栓塞，再由此躯体疾病应激诱发了Takotsubo综合征，临床上最终以急性心脏事件为表现，抽丝剥茧推导出正确诊断后，对于血栓栓塞予以抗凝治疗，从根本上解除了诱因，并针对心肌受累情况给予对症治疗，最终患者预后良好。

Takotsubo综合征是以心室可逆性的局部收缩功能障碍为特征的综合征，此前有过多种名称，如应激性心肌病、章鱼壶心肌病、心碎综合征、心尖球形综合征等，目前比较公认的名称是Takotsubo综合征。实际发病率可能高于文献报道，有研究示其发病率占ST段抬高型心肌梗死的1%~3%，在女性急性心肌梗死患者中占5%~6%，绝经后女性高发，男性或儿童亦可发病。可以有明确的情绪诱发因素，或由躯体疾病诱发，少部分患者无明显诱因。发病机制目前仍不明确，已经提出的假设包括交感激活、儿茶酚胺的心肌毒性作用、冠状动脉痉挛、微血管功能障碍和左心室流出道动力性梗阻等，但一般没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的影像学证据。4.7%~11.4%的患者可以出现复发，并且触发因素和心肌功能障碍的情况是可变的。

Takotsubo综合征临床表现类似于急性冠状动脉综合征，最常见的为胸痛、呼吸困难，也有部分患者可以晕厥、心力衰竭，甚至心源性休克症状起病。心电图异常表现以ST段抬高最为多见，也可见ST段压低和T波倒置，或可见异常Q波、QT间期延长等，心电图异常累及的部位可以超过单支冠状动脉的灌注范围。心肌损伤标志物肌钙蛋白阳性，一般为轻度升高，动态变化过程不同于典型的急性心肌梗死，短时间即可恢复。大多数患者的脑利尿钠肽或N端脑利尿钠肽前体的水平明显增高，发病24~48h达到峰值。

超声心动检查可见节段性室壁运动异常。放射性核素心肌灌注代谢显像可表现为局部室壁暂时性灌注异常，或代谢活性下降，但一般没有大量心肌坏死的证据。心脏MRI检查对于鉴别诊断意义比较大，心肌水肿、炎性浸润或坏死/纤维化的表现都可以具备，但局限于心内膜下常见，这有别于心肌炎；与心肌梗死患者有明显的延迟后强化不同，Takotsubo综合征累及的心肌范围与病情严重程度相关，但发生坏死/纤维化的心肌数量有限，延迟后强化的征象不明显。

目前认为，Takotsubo综合征的诊断金标准还是冠状动脉造影+左心室造影。大部分患者没有阻塞性冠状动脉病变或急性斑块破裂的表现，虽然少数患者亦可合并冠状动脉疾病，但心肌受累范围一般不局限于单支冠状动脉供血的范围。左心室造影提示室壁运动障碍，可以是典型的“章鱼壶”样心尖球形扩张，也可以是非典型的室壁中段、基底段或局限性室壁收缩运动障碍。因此，根据室壁运动异常分布的区域，Takotsubo综合征可分为四种类型，即心尖气球样扩张、心室中间型、心室基底段型和局灶型。本例不足之处是未行左心室造影。

为了统一认识，2018 年新版国际专家共识提出了Takotsubo综合征的最新诊断标准内容如下。

1、暂时性左心室收缩功能障碍。室壁运动异常通常是节段性的，也有少数患者例外，为局部型（在某支冠状动脉供血范围内）和整体型，右心室亦可累及。

2、情绪或躯体疾病诱发，部分患者可无诱发因素。

3、神经系统疾病可诱发，包括嗜铬细胞瘤。

4、ECG出现新的异常（ST段抬高ST段压低、T波倒置、Q-T间期延长），亦有少数患者没有心电图异常。

5、大多数患者心肌生物标志物（肌钙蛋白和肌酸激酶）轻度升高，脑利尿钠肽明显升高。

6、冠状动脉病变和Takotsubo综合征并不矛盾，可以并存。

7、无心肌炎。

8、绝经后女性高发。

诊断标准中包括嗜铬细胞瘤是最有争议的一条，此前广泛使用的2008年美国Mayo诊所提出的改良诊断标准中，诊断Takotsubo综合征是需要除外嗜铬细胞瘤的，而各国多个版本的诊断标准对此目前尚无定论。

Takotsubo综合征的早期诊断确实存在困难，因此，此次专家共识提出了Takotsubo综合征诊断评分，目的在于为临床提供一个评估诊断可能性的模型，以更好地与急性冠脉综合征鉴别。评分包括七个参数：性别为女性、情绪诱发、躯体诱发、心电图缺乏ST段压低、精神障碍、神经障碍、Q-T间期延长。最高得分100分，30分预测概率1%，50分预测概率18%，70分预测概率90%。此评分系统所有参数容易获得，具备可操作性，有很好的预测价值（下表）。

关于Takotsubo综合征的治疗，目前缺乏前瞻性随机临床研究，亦没有相关的管理指南，因此治疗策略主要基于临床经验和专家共识。急性期以支持对症治疗为主，合并心源性休克的患者可考虑有效的生命支持治疗。药物治疗方面，儿茶酚胺类慎用，而对于抗血小板治疗、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药等药物治疗是否获益并不明确。

预后方面，虽然大部分Takotsubo综合征患者心室功能障碍是可逆性的，但多项研究已经表明，Takotsubo综合征不是一种良性疾病，其整体预后并不优于急性冠脉综合征患者。

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