引言：今日，《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称“新指南”）正式发布[1]。新指南在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》基础上进行更新，纳入近年来全球范围内血脂领域研究新理念及新进展，覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理，是一部与时俱进、符合我国国情的临床实践指南。那么，新指南有哪些亮点及要点呢？本刊特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李建军教授进行解读。
新指南全国发布会隆重举行，为我国血脂管理提供重要指导文件
2023年3月25日，《中国血脂管理指南（2023年）》全国发布会隆重举行。会议以北京为会场，并以线上线下相结合的方式进行。中国医学科学院阜外医院高润霖院士担任发布会主席，邀请国内心血管、内分泌及检验医学领域知名专家汇聚一堂，共同见证新指南的诞生，并进行深入解读和讨论。
高润霖院士作为新指南修订专家组组长发表致辞，国家心血管病中心樊静副主任对新指南的发布表示热烈祝贺，中华医学会心血管病学分会主任委员韩雅玲院士作为学术机构代表发言，对新指南给予高度肯定，期望其能帮助临床医生更好地提升血脂管理水平，推进动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治。高润霖院士、首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授、中国医学科学院阜外医院李建军教授、中南大学湘雅二医院赵水平教授分别从指南修订背景和过程、血脂异常的流行病学/筛查及心血管风险评估、血脂检测及血脂异常分类、降脂药物治疗及其他措施、血脂异常的治疗原则及特殊人群管理五个方面对新指南更新内容进行了介绍。
近年来，世界范围内血脂领域研究不断取得突破性进展，新的临床试验结果推动血脂管理理念发生变迁，趋于达到更严格的LDL-C目标，尤其是对ASCVD超高危患者；此外，与血脂相关的剩余风险研究也取得很大进展。与此同时，“健康中国行动”为血脂管理提出了新要求，亟需出台一部具有一定中国特色、适于基层推广应用的指南来指导临床实践。
基于上述背景，在国家卫生健康委员会疾病预防控制局支持下，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》进行更新。考虑到人群血脂合适水平随ASCVD风险分层的级别不同而不同，以及本指南包含了儿童血脂管理的内容，覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理，因此，专家委员会一致同意将新修订的指南更名为《中国血脂管理指南（2023年）》。
新指南全文已正式发表于《中国循环杂志》[1]。为帮助临床医生快速了解新指南精华内容，下面摘取部分亮点及要点进行重点介绍。
亮点1：基于中国人群数据建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”及相应的LDL-C目标值
ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。无论是对于预防ASCVD发生的一级预防，还是改善ASCVD预后的二级预防，全面评价ASCVD总体风险不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体风险，同时避免过度治疗造成的潜在危害。
推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估（图1）。
图1. 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图
由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群，因此指南列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准（表1）。
表1. 中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准*
LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值（表2）。荟萃分析结果一致显示，LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。
表2. 降脂靶点的目标值
亮点2：新兴血脂检测项目脂蛋白(a)引发临床关注
血清Lp(a)浓度主要与遗传有关，正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布，且有地域和种族差异。
通常以300 mg/L为切点，高于此水平者ASCVD风险增加。Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。此外，Lp(a)增高还可见于多种炎症反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。
血脂检测是发现血脂异常、评估ASCVD风险和确定干预策略的基础。成年人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp(a)的检测。
高Lp(a)作为ASCVD高危患者的管理指标（Ⅱa，C）。大量流行病学和遗传学研究显示，Lp(a)与ASCVD及主动脉瓣钙化密切相关，目前Lp(a)主要作为ASCVD风险增强因素，降低Lp(a)的心血管结局大型临床研究正在进行中。
亮点3：“贯彻长期达标”的降脂达标策略，联合应用是基本趋势
他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD患者的心血管事件，而且在ASCVD高危人群的一级预防中也具有降低心血管事件的作用。不同种类与剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度见表3。
表3. 他汀类药物降胆固醇强度
中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增倍，LDL-C降低效果仅增加6%，且有潜在副作用。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。
降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。目前可选择的主要联合应用方案如下（表4）。
表4. 降脂药物的联合应用
降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。
亮点4：新型降脂药物受到关注
近年来，以小核酸药物为代表的新型降脂药物进展迅猛，降脂治疗已迎来小核酸时代。新指南也与时俱进地纳入了对新型小核酸药物的介绍。其中，Inclisiran是首个降低LDL-C的小干扰RNA药物，通过靶向降解肝脏PCSK9 mRNA，实现上游阻断PCSK9蛋白生成，从而阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除[2]。
研究表明，Inclisiran治疗的LDL-C降幅与PCSK9单抗相当但作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，属超长效PCSK9抑制剂。
Inclisiran一年两针，增加患者治疗的依从性为其主要优势。
Inclisiran在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者的治疗。
目前，Inclisiran的大规模、国际多中心RCT——以心血管结局为主要终点的3期临床试验ORION-4正在进行中。
此外，Pelacarsen是首个降低Lp(a)的反义寡核苷酸药物，通过靶向降解载脂蛋白(a)实现显著降低Lp(a)的作用，已获得中国CDE突破性疗法认证[3]。
Pelacarsen的2期临床试验证实了其明确的降Lp(a)疗效和良好的安全性。
目前，Pelacarsen的大规模、国际多中心、心血管硬终点的临床研究Horizon正在进行中。
结语及展望
新指南的更新与修订基于国际血脂领域最新进展，并充分考虑中国人群特色，为进一步规范和优化我国血脂管理的临床实践提供了重要指导。血脂管理尤其LDL-C降低是心血管获益的基础，新研究显示，LDL-C水平越低、降脂治疗时间越长，则心血管获益越大[4]。长期血脂达标（Lower for Longer）已成为未来血脂管理的大势所趋，在他汀治疗基石上联合新型降脂药物有助于实现更长更稳的血脂达标。
小核酸药物拥有超长药效、精准靶向以及干预传统意义上不可成药的靶点如Lp(a)等优势，在降脂治疗等心血管领域已展现出巨大潜力。心脏病学泰斗Eugene Braunwald教授于2022年底在欧洲心脏杂志（EHJ）发表评述，展望小核酸药物在心血管领域带来的变革[5]。他指出，小干扰RNA药物的进展之快令人振奋，从发现RNA干扰现象、到药品研发、再到获批上市，仅用了20年的时间！但siRNA药物的故事远未结束，而是刚刚拉开序幕……
参考文献
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国循环杂志. 2023; 38(3): 237-270.
2. Wright RS， et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
3. CDE纳入突破性治疗品种名单. https://www.cde.org.cn/main/xxgk/listpage/da6efd086c099b7fc949121166f0130c
4. Wang N， et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2022; 15(6): e008552.
5. Braunwald E. Eur Heart J. 2022; 43(46): 4772-4774.
专家简介
李建军 教授
国家心血管病中心
中国医学科学院阜外医院
主任医师，教授，博士研究生导师。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院原冠心病中心暨内科管委会副主任，血脂中心主任暨51病区主任。国际动脉粥样硬化中国分会常务理事，亚太代谢与心血管疾病联盟常务理事，国家心血管病专家委员会心血管代谢专委会副主委及健康医学专委会常委。
JACC: Asia、Clin Chim Acta、J Clin Med等10余种SCI期刊编委，《中华心血管病杂志》《中化老年心脑血管病杂志》等10种国内期刊志副主编、编委。在多种Lancet子刊、Circ Res、Diabetes Care等SCI期刊发表论文370余篇，影响因子总积分950余分，其中>10分者20余篇。以第一完成人获中华医学会及北京市科技成果奖5项。2022年美国斯坦福大学2%世界顶级科学家收录，排国内临床科学家251位。2022年全球前10万顶级科学家收录，全球排名21163位。
MCC号MCC号INC23032039有效期2024-03-24，资料过期，视同作废