关于稳定性缺血性心脏病（SIHD）的当代试验驳斥了冠状动脉旁路移植术（CABG）较最佳药物治疗（OMT）更能延长生存期的观点。尽管存在争议，这些数据反映在了2021年ACC/AHA/SCAI更新指南中，该指南于2021年12月发表在《循环》杂志上。

 

美国纽约大学医学院 Sripal Bangalore

 

在TCTAP 2022会议上，Sripal Bangalore教授解答了围绕2021年ACC/AHA/SCAI更新指南中以取代2012年ACC/AHA SIHD有争议建议的困惑。

 

他说:“关于三支血管病变的建议引发了争议，其观点是指南撰写指导委员会只是降低了CABG的建议。但委员会考虑各种因素，比如最近研究显示，与OMT相比，血管重建术并未提高生存率。在20世纪80年代，CABG组在三支血管病变中，在6个月随访时与非手术组相比，有显著获益。但在2009年BARI 2D试验中，研究了在同一人群中CABG与药物治疗对比，结果显示CABG和药物治疗无显著差异。这只是单纯研究CABG的死亡率终点，而非经皮冠状动脉介入治疗（PCI），研究显示其获益不如80年代”。

 

有争议的2021年美国CABG推荐引发外科术者强烈反对

 

2021年12月，包括美国胸外科协会（AATS）和美国胸外科学会（STS）在内的主要美国外科团体，以及几个国际外科协会撤回了对更新指南的认可。

 

主要反对意见是，对于多支血管病变（MVD）和射血分数（EF）正常的患者，CABG从I类降至IIb类，以及PCI与CABG的均衡化（均为IIb类）。另外，PCI作为CABG的合理替代品升至IIa级推荐且可提高左主干病变（LMD）患者的生存率。

 

在其他分歧中，使用ISCHEMIA试验作为支持这些变化的唯一证据加剧了争议。

 

 

最新数据反映了现代试验中发现的CABG对死亡率的获益

 

Bangalore教授在会议上澄清了“困惑”，指出指南更新委员会筛选了旧数据，并支持纯粹的死亡率端点的当代数据。

 

大部分困惑来自死亡率和复合终点，对于MVD中CABG的IIb级推荐，指南只关注生存获益，而非主要复合终点。

 

虽然既往研究显示，CABG能显著提高患者的生存率，但现代医学治疗的进步将CABG和OMT之间的差距进一步缩小。

 

对早期研究的荟萃分析显示，虽然CABG可使患者存活5年，但在10年时生存曲线开始收敛，并出现更小的绝对差异。

 

与此同时，OMT的现代试验，如COURAGE（2007）、BARI 2D（2009）和FAME 2（2012）一致表明，在SIHD患者的死亡率终点方面，血运重建和OMT无显著差异。最近的试验如ISCHEMIA和ISCHEMIA-CKD也显示血运重建术对比单纯药物治疗无生存获益。

 

Bangalore教授研究团队于2020年发表了一项针对14项随机对照试验（RCT）和14 877例患者（平均随访4.5年）的现代荟萃分析，也显示常规血管重建术与生存率的提高无关，但降低非手术相关心肌梗死（MI）和不稳定心绞痛的风险。结果还显示，血运重建术可使患者免受心绞痛的困扰，但以较高的手术相关心肌梗死发生率为代价。

 

Bangalore教授说:“尽管在OMT前的随机对照试验显示，与非手术相比，CABG在提高生存率方面有显著获益，但这些研究是在不进行药物治疗的情况下进行。最近关于血运重建的SIHD研究表明，与OMT相比，血运重建对心脏死亡没有改善”。

 

“尽管Navarese医生最近发表的荟萃分析显示，冠状动脉重建术相比药物治疗可降低近20%的死亡率（RR=0.79， 95%CI：0.67~0.93，P<0.01），但纳入的试验是在10多年前进行。即使考虑到数据，每年的绝对降幅也只有0.2%，这对患者来说很重要，因为死亡率的获益很小。COURAGE、BARI 2D和FAME 2试验的一致信息是，血运重建和药物治疗之间缺乏死亡率差异。再一次强调，重点只放在死亡率上，这是一个挥之不去的困惑”。

 

CABG对生存有利的“假设”，PCI对心肌梗死无获益“谬论”

 

Bangalore教授说：“CABG对LMD、左室（LV）功能障碍、三支血管病变、近端前降支（LAD）病变和广泛缺血患者的生存获益不足。2012年ACC/AHA指南表明，血运重建术降低了所有SIHD患者的死亡率，但有证据表明，STICH是唯一一项明确证明提高左室功能障碍患者生存的试验。当代试验表明，在三支血管病变、近端LAD病变和广泛缺血的亚组中，血运重建对生存无获益”。

 

对于LMD，数据确实显示了SIHD和高危亚群的生存获益，但这些试验是在20世纪90年代进行，这使得它们在现代实践中的应用“值得怀疑”。

 

关于ISCHEMIA研究，他说:“ISCHEMIA试验不仅仅是一项PCI试验，因为超过500名患者接受CABG治疗，这远远超过了20世纪80年代任何其他比较CABG和非CABG的试验。PCI不能降低心肌梗死的观点是另一个谬论，因为ISCHEMIA试验显示PCI显著降低了自发性心肌梗死（1，2，4b， 4c型），尽管手术相关心肌梗死增加（4a， 5型）”。

 

对于心绞痛相关的生活质量（QoL），研究显示，血管重建术在4年期间有持续、持久改善，主要是在有症状的患者中，表明非死亡率相关的获益。

 

Bangalore教授最后说:“我们并不是说不对三支血管病变进行血运重建。它的获益包括预防其他心血管事件，如自发性心肌梗死，改善有症状患者的生活质量。血管重建术的其他原因包括改善心绞痛相关的生活质量和减少自发性心肌梗死。患者的意愿也是一个重要因素，指南在患者和心脏团队讨论时强调了这一点”。

 

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