急性缺血性卒中期间从血糖（BG）控制中获益可能取决于血糖参数，近日发表于Stroke的一项研究中研究者评估了SHINE随机治疗组之间的关联和各种血糖参数定义的亚组患者中SHINE预定义的90天功能结局。
研究背景及方法
急性缺血性卒中期间的高血糖与更差的功能结局和溶栓环境中的出血性并发症有关。尚不清楚急性缺血性卒中期间的高血糖是否会恶化功能结局，或仅仅是一个压力或胰岛素抵抗的生物标志物。两项随机疗效试验研究了急性缺血性卒中期间的强化高血糖治疗。第
一项试验 GIST-UK招募933例患者，主要是非糖尿病患者。强化治疗包括静脉注射胰岛素24小时。在方案治疗期间，两个治疗组的平均血糖（BG）浓度差异仅为10 mg/dl。90天时的功能结局在两个治疗组之间无显著差异。
第二项试验SHINE招募1151名患者，主要是糖尿病患者。强化治疗包括长达72小时的静脉注射胰岛素。在方案治疗期间，两个治疗组的平均BG浓度之间的差异为61 mg/dl。90天功能结局在两个治疗组之间无显著差异。
尽管在两项疗效试验中，急性缺血性卒中合并高血糖期间的强化胰岛素治疗并未改善功能结果，但仍可能会有从此类干预中获益的急性卒中患者亚组。不同的血糖指标可能表明BG水平与急性缺血性脑损伤之间存在不同关系。例如，在患有或未患有糖尿病的患者、急性卒中期间BG水平变化最大的患者或慢性高血糖水平最高的患者之间，急性高血糖的影响可能存在临床上的重要差异。在这项分析中，研究者在由各种血糖参数定义的患者亚组内评估了SHINE随机治疗组与SHINE预定义的90天功能结局之间的关联。
SHINE试验将12小时内患有急性缺血性卒中和高血糖症的1151名患者（平均年龄66岁，SD为13.1岁；529名为女性，920名有糖尿病病史）随机分配至标准组（目标BG 80~179 mg/dl）或强化（目标BG 80~130 mg/dl）BG控制72小时。预定义6个血糖参数：急性BG水平，是否存在已诊断和未诊断的糖尿病、糖化血红蛋白(HbA1c)、血糖差距、应激性高血糖比率和BG变异性（SD）。良好的功能结局由SHINE试验定义，并基于90天时的改良Rankin量表评分，并根据卒中严重程度进行校正。研究者计算了根据基线卒中严重程度和溶栓使用校正的相对风险。
研究结果
两个治疗组之间的主要结果无显著差异。与真正的非糖尿病患者相比，未确诊糖尿病患者获得良好结局的可能性最低（校正后相对风险为0.42，99% CI：0.19~0.94）。研究未发现有利结果率与基线BG或任何血糖参数之间存在任何关系。在这些患者亚组中，未发现SHINE治疗组之间存在差异。（如图1示）
图1. SHINE治疗组在糖尿病状态和HbA1c亚组中的校正后RR
另外，研究中23%的患者患有腔隙性卒中，50%患有轻度卒中（NIHSS为3~7），总体中位NIHSS为7.68%的患者使用再灌注治疗（63%接受标准静脉内组织纤溶酶原激活剂、3%的动脉内治疗和13%的机械血栓切除术）。强化治疗组的中位基线血糖浓度为188 mg/dl（四分位距，153~250），标准治疗组为187 mg/dl（四分位距，155~248）。
分析及结论
在对随机临床急性卒中治疗试验数据的二次分析中，研究者评估了患者亚组中治疗与90天功能结局之间的关系，这些患者亚组由既往与卒中后功能结局相关的血糖参数定义。未确诊的糖尿病与卒中后较差的功能结局相关，这项研究结果与这一观察结果一致。然而，在这一相对较小的未确诊糖尿病患者亚组中，尚无明确的SHINE治疗效果（如图1示）。多项研究发现，血糖变异性和SHR是危重患者异质人群死亡的独立危险因素。然而，在急性卒中，这些因素的作用并未很好的定义。
如血清HbA1c升高所示，卒中前血糖控制不佳与缺血性卒中后功能结局较差有关。在这项研究中，未检测到HbA1c升高与有利结局的可能性降低之间的关联。这可能是卒中前功能独立的SHINE试验患者选择标准影响了研究结局的选择偏倚。此外，在任何HbA1c类别中均无SHINE治疗效果。
这项探索性亚组分析显示，在缺血性卒中患者亚组中，强化与标准胰岛素治疗急性期高血糖不影响90天功能结局，研究也未确定这些血糖参数与90天功能结局之间的关联。
参考文献
Michel T.Torbey，Qi Pauls，Nina Gentile，etal.Intensive Versus Standard Treatment of Hyperglycemia in Acute Ischemic Stroke Patient: A Randomized Clinical Trial Subgroups Analysis.Stroke. 2022;53:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.033048