01背景
目前急性心肌梗死（心梗）标准治疗以血运重建、双联抗血小板治疗和降脂治疗为核心，没有充分考虑冠状动脉罪犯斑块病理类型、斑块下微结构和全身生物学风险等因素，这可能是急性心梗患者标准治疗后事件发生的主要原因。因此，针对急性心梗患者的精准治疗策略是临床中亟待解决的问题。研究表明体循环标志物可以帮助判别急性心梗患者冠状动脉斑块特征并提高传统预后模型的准确性，有望成为识别斑块类型及实现早期风险分层的重要手段。近年来我们致力于发现可以有效识别急性心梗罪犯斑块类型及生物学特征的体循环标志物。现对我们近5年的研究结果及该领域国内外相关研究进行总结。
02循环标志物与罪犯斑块特点
急性心梗患者罪犯斑块的主要病理类型包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。斑块类型直接反映了罪犯病变的稳定性，是心梗的直接原因，并与患者预后密切相关，且治疗方案不同。如部分侵蚀斑块经充分血栓抽吸和抗凝后可避免支架置入。斑块下微结构则进一步说明斑块内部的炎症状态与稳定性，合并薄纤维帽粥样斑块、脂质池、巨噬细胞浸润、愈合斑块、胆固醇结晶等微结构的心梗患者往往远期事件率更高。大量研究致力于发现新型生物标志物以帮助识别罪犯斑块特点。这些标志物包括体循环中的代谢产物、遗传物质、蛋白质和血细胞成分等，不同程度地参与体内胆固醇沉积、炎症反应、血栓形成等过程。
主要研究
①检测血浆中胆碱经肠道菌群代谢产物氧化三甲胺（trimethylamine N-oxide， TMAO）可有效识别斑块破裂。斑块破裂患者的血浆TMAO水平显著高于斑块侵蚀患者（3.33 μM vs 1.21 μM；P<0.001），TMAO水平升高（＞1.95 mmol/L）诊断罪犯斑块破裂的敏感性为88.3%，特异性为76.8%，受试者工作特征曲线下面积（area under the curve，AUC）达0.89。
②罪犯斑块检测中性粒细胞活化后生成的过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）是导致侵蚀斑块表面血栓形成的重要导因。血清MPO升高（＞74.2 ng/mL）诊断罪犯斑块侵蚀的敏感性和特异性分别为64%和82 %，AUC可达0.75。
③愈合斑块是既往发生破裂或侵蚀的斑块在机体修复后的遗留结构，往往提示斑块不稳定性增高。TMAO水平可以作为区分STEMI患者有无愈合斑块的指标（AUC：0.81，敏感性：72.2%，特异性：81.4%）。同时，TMAO水平升高还与新生动脉粥样硬化、冠脉整体的斑块负荷、罪犯病变钙化负荷相关。
此外，血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1、基质金属蛋白酶-9和肌酸激酶同工酶和白细胞计数的综合模型，平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、MPV/血小板计数比值、MPV/血小板计数比值联合传统危险因素及miR-744-3p、miR-330-3p和miR-324-3p鉴别斑块类型方面也具有一定的诊断效能。
表1总结了近年来新型标志物的特点和临床意义。然而，由于目前检测条件、设备、技术和费用等的限制，这些标志物尚未在临床中广泛应用。
表1 急性心肌梗死相关生物标志物的特点和临床意义
ACS：急性冠脉综合征；AUC：受试者工作特征曲线下面积；95% CI ：95%置信区间；CK-MB：肌酸激酶同工酶；MMP-9：基质金属蛋白酶-9；MPV：平均血小板体积；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；OR值：比值比；sLOX-1：血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1；STEMI：ST段抬高型心肌梗死 ：TMAO：氧化三甲胺；UA：不稳定性心绞痛
03展 望
长期以来，心梗患者的标准化归类治疗没有考虑到不同类型患者的风险控制需求，而单一关注罪犯斑块的病理类型则过度简化了对心梗病理生理学机制的认识。因此，在识别斑块类型的同时，临床医生和介入术者还应当充分考虑斑块下微结构和整体生物学风险对预后的综合影响，通过病理生物学特征评估对患者实施更为精准的风险分层。循环生物标志物虽然可以帮助介入前斑块类型的诊断，但现有指标和模型的效能还有待提升。进一步的研究需开发和验证结合临床特征、生物标志物和非侵入性成像方式的预测模型，以便更准确地诊断斑块特征。同时，还应考虑到模型中生物标志物检测和其他非侵入性成像检查方式的便捷性、可及性和经济成本效益，探索适合临床大规模应用的诊断模型。
未来，心梗患者的病理生物学研究仍然面临诸多挑战。首先，心梗患者冠脉病理改变复杂，同一患者、同一血管可能同时合并破裂、侵蚀、钙化和多处血栓，如何评估复杂病变的缺血风险和治疗策略仍需要更精细的研究提供证据。其次，尽管腔内影像可以显示罪犯病变的精细结构，但基于腔内影像指导是否能改善直接PCI疗效依旧争议不断，如何解读和利用病理生物学信息改善预后仍需要更多干预性研究的证据。再次，病理生物学特征评估应该考虑加入冠脉生理学检查（如血流储备分数），从功能性缺血的角度评估血运重建的必要性。
总之，冠心病是全身性疾病，心梗患者的风险分层不仅取决于斑块易损与否，还应综合考代谢、炎症、血栓和心肌缺血风险等等。心梗患者的血运重建及二级预防策略选择应当基于完备的病理特征信息、生物标志物水平测量和临床危险因素评估，实现从高危病变局部处理到高危患者整体干预的转变
李楠 陈润真 颜红兵 中国医学科学院阜外医院
文章来源：中国介入心脏病学杂志，2022，30(03): 261-265.
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