随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术发展，药物洗脱支架（DES）成为血管成形术的绝对主导方式。但DES后的并发症却不容忽视，尤其是支架内再狭窄（ISR）。药物涂层球囊（DCB）是支架内再狭窄的推荐治疗方法。然而，小直径冠状动脉病变的治疗一直是横亘在眼前的难题。
2018年ESC大会上公布BASKET-SMALL 2研究初步结果，为使用DCB治疗冠状动脉小血管病变提供依据。2020年，Lancet发布BASKET-SMALL 2研究的3年随访结果，在主要不良心血管事件（MACE）方面，DCB不劣于DES。和DES相比，DCB治疗新发冠状动脉小血管疾病的有效性和安全性至少可维持3年。近日，JACC：Cardiovascular Interventions发布了BASKET-SMALL 2研究中糖尿病亚组的结果。
研究概览
目标
研究旨在评估糖尿病对接受药物涂层球囊(DCB)或药物洗脱支架(DES)治疗新生病变患者3年临床结果的影响。
方法
在这项多中心、随机、非劣效性试验的预先指定分析中，包括758名新发冠状动脉病变（血管直径<3 mm）的患者，以1:1的比例随机分配至DCB或DES组，并对MACE（心源性死亡、非致死性心肌梗死[MI]和靶血管血运重建[TVR]）进行3年以上的随访，并根据是否合并糖尿病进一步分析。
结果
如图1所示，在非糖尿病患者(n=506)中，MACE发生率（DCB 13.0% vs DES 11.5%；HR：1.24；95% CI：0.73~2.09；P=0.43）、心源性死亡 (2.8% vs 2.9%；HR：0.97；95%CI：0.32~2.92；P=0.96）、非致命性MI（5.1% vs 4.8%；HR：1.00；95%CI：0.44~2.28；P=0.99）和TVR（8.8% vs 6.1%；HR：1.64；95%CI：0.83~3.25；P=0.16）方面，两组相似。
在糖尿病患者(n=252)中，MACE发生率（19.3% vs 22.2%；HR：0.82；95% CI：0.45~1.48；P=0.51）、心源性死亡（8.8% vs 5.9%；HR：2.01；95 % CI：0.76~5.31；P=0.16）和非致命性MI（7.1% vs 9.8%；HR：0.55；95% CI：0.21~1.49；P=0.24) DCB和DES两组相似。相较DES，DCB的TVR显著较低（9.1% vs 15.0%；HR：0.40；95% CI：0.17~0.94；P=0.036；P交互=0.011）。
图1
结论
在糖尿病和非糖尿病患者的新发冠状动脉病变中，DCB和DES的MACE发生率相似。在糖尿病患者中，DCB组对TVR的需求明显低于DES组。
DCB治疗冠状动脉狭窄的糖尿病患者，可行吗?
评论编辑：Manel Sabaté，MD， PHD
糖尿病患者的冠状动脉疾病通常表现为弥漫性，影响从左主干至冠状动脉远端。从病理生理学的角度来看，糖尿病患者的动脉粥样硬化进展更快。实际上，人们认为患有糖尿病且没有MI病史的个体，与有MI病史的非糖尿病个体，具有同样的长期不良预后风险。也即，糖尿病本身被认为相当于冠心病。
一般来说，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的血运重建与更差的长期预后相关。虽然新一代DES改善了糖尿病患者PCI的预后，但冠状动脉旁路移植术（CABG）仍然是治疗复杂多支冠状动脉疾病血运重建的“金标准”。
在糖尿病患者中常见的解剖学特征之一是小血管中的弥漫性动脉粥样硬化斑块。糖尿病患者的管腔缩小可能与冠状动脉收缩的发展有关。在一系列血管内超声成像研究中，负性血管重塑（而不是斑块增加）似乎是导致管腔随时间推移而缩小的主要原因。此外，血糖和代谢控制与这种收缩性血管重塑有关。同样，在另一项研究中，低密度脂蛋白胆固醇被发现与糖尿病患者的负性重构相关。此外，糖尿病患者的冠状动脉斑块处于更晚期的动脉粥样硬化过程，呈现高密度钙和坏死核心的数量增加。因此，治疗糖尿病患者的医生常常面临更具挑战性的冠状动脉解剖结构。
与非糖尿病患者相比，糖尿病人群的PCI通常需要使用更多长度更长、直径更小的支架。再狭窄率和目标病变血运重建方面的结果通常也较差。此外，糖尿病与动脉粥样硬化血栓形成风险增加有关。通常，双联抗血小板治疗在糖尿病患者中表现出更高的药理学变异性和更低的疗效。因此，需要更有效的药物，但这些药物同时又更容易诱发出血事件。
由于上述原因，不需要长时间双联抗血小板方案，并避免永久性冠状动脉金属的DCB技术的出现备受欢迎，尤其是在弥漫性冠状动脉小血管病变的情况下。W?hrle等人在本期JACC：Cardiovascular Interventions中报道了BASKET-SMALL 2研究中用DCB或DES治疗的糖尿病队列的长期结果。252名糖尿病患者的3年结局表明，与DES治疗组相比，DCB治疗组的TVR率更低。在MACE事件、心源性死亡或非致死性MI方面，组间未观察到差异。有趣的是，在非糖尿病队列（n=506）中没有观察到这种差异。
同时，本研究的结果必须考虑到以下因素。首先，研究通过血管造影来评估血管大小，在糖尿病患者中，由于存在不同程度的冠状动脉重构和更晚期的动脉粥样硬化过程，这种评估可能具有误差。在这种情况下，冠状动脉内成像可能会有所帮助。这可能与分配到DES组的患者更为相关，因为不充分的血管准备和尺寸可能导致支架贴壁不良和扩张不全，进而在随访期间导致再狭窄或血栓形成。事实上，在DCB组中，没有永久性冠状动脉金属可以最大限度地减少这种情况。第二个潜在的混杂因素是，有相当一部分患者(28%)接受了第一代DES治疗，与新一代DES相比，第一代DES的长期预后更差。最后，正如作者所言，研究的样本量尚不允许就临床终点得出明确的结论。
尽管存在这些局限性，但本研究提供了有关该技术潜力的临床相关信息，并为在日常实践中扩展DCB适应证奠定了基础。
参考文献
[1] Jochen W?hrle， Bruno Scheller， Julia Seege，et al.“Impact of Diabetes on Outcome With Drug-Coated Balloons Versus Drug-Eluting Stents: The BASKET-SMALL 2 Trial”. J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Aug， 14 (16) 1789–1798.
[2] Manel Sabaté.“Drug-Coated Balloon for Diabetic Patients With Small Coronary Vessels: Is It the Way to Go?”. J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Aug， 14 (16) 1799–1800.