1994年（最近一次于2016年）发布的欧洲联合协会（JES）心血管疾病预防指南为冠心病 （CHD）患者定义了生活方式和危险因素目标，强烈推荐超重和肥胖者应减轻体重以改善血压和血脂水平，降低2型糖尿病的风险，从而降低心血管事件的复发风险。尽管有这些建议，欧洲心血管疾病调查预防和糖尿病（EUROASPIRE）调查显示，肥胖和向心性肥胖的患病率仍非常高，并在过去二十年中增加到惊人的水平。
心血管疾病预防指南已将肥胖患者的管理确定为减少突发性和复发性心血管疾病负担的重要优先事项。尽管如此，研究表明，超过80%的冠心病（CHD）患者未能达到他们的体重目标。在Dirk De Bacquer等研究者开展的这项研究中描述了超重CHD患者出院后收到的建议和报告的行动，以及体重变化与他们的风险状况之间的关系。
方法和结果
EUROASPIRE调查是自1995年以来在几个采用欧洲心脏病学学会发布的欧洲临床实践中心血管疾病预防指南的国家开展的一系列大型横断面调查。目的是描述通过生活方式改变和使用药物治疗的管理，对这些指南在CHD患者中的实施情况进行客观评估。
根据参加EUROASPIRE IV和V研究的10 507例CHD患者数据，研究者分析了从入院到6~ 24个月后的研究随访期间的体重变化。患者住院时的平均（SD）年龄为62.5（9.6）岁，其中四分之一为女性（24.8%）。本次就诊前至少6个月，所有患者均因首次或复发诊断急性心肌梗死或急性心肌缺血，或接受择期或紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗而入院或在心脏中心或行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。招募事件或程序入院与研究访问之间的平均时间约为16个月。随访包括面试，填写一些问卷和全面的临床检查，包括人体测量。所有这些数据都是由经过集中培训的研究人员根据标准化方法收集的，包括在所有中心使用类似的设备。
住院时，肥胖者比例为34.9%，超重者比例为46.0%，从病历条目计算出的体重指数（BMI）分布（如图1）所示，不足20%的CHD患者的BMI在正常范围内。肥胖在女性中更为常见，并且与更多的合并症相关。病态肥胖的患病率为2.2%（男性1.8%；女性3.6%）。各中心住院时的BMI状态差异很大，肥胖的年龄标准化患病率男性为8%~46%，女性为18%~57%（图2）。
图1. 体重指数分布
图2. 各中心随访时的年龄标准化肥胖患病率
在体重正常、超重和肥胖的患者中，分别有17.0%、18.6%和19.5%的病历记录了腰围（P=0.079）。超重特别是肥胖患者在入院前的糖尿病、高血压、血脂异常和心力衰竭发生率显著升高（表1）。这些患者吸烟频率较低，并且未发现教育水平与 BMI之间存在相关性。78%的肥胖患者和27%的超重患者在出院信中注明了他们的体重状况。患者出院后平均1.3 年（16个月）后接受采访和检查。当时，所有患者中有36.9%为肥胖（男性34.6%；女性43.7%），10.4%的患者BMI ≥35 kg/m2（男性8.4%；女性15.9%），而2.5%患有病态肥胖（男性1.8%，女性4.4%）。年轻患者的肥胖率更高，<55岁患者的患病率为40.1%（男性38.3%，女性 48.4%）。总之，到研究随访时，19.5%的肥胖患者体重减轻≥5%。然而，16.4%的人体重增加≥5%。超重者的体重增加与缺乏身体活动、不遵守饮食建议、戒烟、血压升高、血脂异常、血糖异常和生活质量水平降低有关。不足50%的肥胖患者正在考虑在接下来的一个月内减肥。
表1. 根据住院时的体重状态，来自病历和出院信的信息
表2. 出院后的体重变化、BMI和腰围分布以及根据住院时的体重状态给出的建议
如表2示，肥胖患者平均减重0.5 kg，其中19.5%（男性20.7%，女性16.6%）体重减轻≥5%，7.5%（男性 8.1%，女性 6.2%）体重减轻≥10%。然而，其中16.4%的人体重增加≥5%（男性15.9%，女性17.5%），5.0%甚至≥10%（男性4.8%，女性5.6%）。超重患者平均体重增加0.8 kg，其中近四分之一体重增加≥5%。在研究随访时，86.1%的肥胖患者在住院时仍然肥胖，89.5%患有中心性肥胖。在住院的超重患者中，14.0%的患者在研究随访时变得肥胖。尽管他们的体重很高，但仍有18.7%的肥胖患者在住院时声称他们没有被医疗保健专业人员告知超重。50%的患者被建议遵循心脏预防和康复计划，并且根据他们的体重状况，建议无差异。63.7% 的肥胖患者被建议遵循饮食建议，64.2%的人建议参加定期体育活动，58.3%的人建议进行更多的日常体育活动。6.7%的肥胖患者建议使用减肥药物。
结论
尽管减轻体重对控制危险因素、降低患病率和改善患者生活质量带来有益影响，但肥胖的管理仍然是CHD二级预防中的一大挑战。心脏康复计划应将减肥干预作为一个特定的组成部分，远程医疗干预的价值以及最近描述的药物干预均需要充分考虑。
参考文献
Dirk De Bacquer，Catriona S Jennings，Erkin Mirrakhimov，etal.Potential for optimizing management of obesity in the secondary prevention of coronary heart disease. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes，qcab043， https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcab043.Published:27 July 2021