国家医疗保障局印发的《国家组织药品集中采购品种可替代药品参考监测范围》的通知（医保价采函[2020]11号）[1]，公布了三批国家集采品种可替代药品参考监测范围，要求各地组织做好采购监测及数据报送工作，并要求一并报送通过一致性评价的仿制药对应通用名药品相关历史采购数据，为下一批国家组织药品集中采购做准备。
文件将带量采购中标品种可替代品种分为：“完全可替代品种”、“基本可替代”和“一定程度上可替代”三类。文件指出硫酸氢氯吡格雷口服常释剂型基本可替代替格瑞洛，一定程度上可替代阿司匹林、噻氯匹定、西洛他唑。
阿司匹林是目前临床中应用最为广泛的抗血小板药物之一
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的预期寿命和生活质量与心血管病二级预防质量密切相关。除改变生活方式和控压调脂等危险因素控制措施外，抗血小板药物治疗仍是ASCVD二级预防中的核心策略之一，其心血管获益早已得到广泛认可。
阿司匹林是目前临床中应用最为广泛的抗血小板药物，其在ASCVD二级预防中的历史，可追溯至20世纪80年代。早在1988年的第二次国际心肌梗死存活者研究[2]（ISIS-2）便发现，在急性冠脉综合征（ACS）患者中，与安慰剂相比，阿司匹林能够显著降低短期死亡率和长期死亡率（-23%，P<0.00001），并且该结果很快也被其他研究证实。由此，阿司匹林确立ASCVD二级预防基石地位，被诸多权威指南一致推荐为ASCVD二级预防的一线药物。
阿司匹林+氯吡格雷的双联抗血小板（DAPT）方案是ACS患者抗血小板治疗的基石
尽管有阿司匹林抗血小板治疗，但阿司匹林预防缺血性事件存在疗效瓶颈，仅能预防13%的血管事件，并且增加剂量依旧不能减少缺血性事件的发生[3]，所以ACS患者仍然面临较高的缺血事件风险。
为了探索如何降低ACS患者的短期及长期缺血事件的再发风险，2001年研究者进行了CURE研究（不稳定性心绞痛患者服用氯吡格雷预防复发事件研究）[4]，共计纳入12 562例急性发作24 h内的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，随机分组后分别给予阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林单药治疗3~12个月；主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点；研究结果显示，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗显著降低主要终点事件发生率20%（9.3% vs. 11.4%，P<0.001），降低24小时内心血管死亡/心肌梗死/卒中/难治性或严重缺血事件发生率 34%（1.4% vs. 2.1%）。该研究揭幕了阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板时代的到来，在此之后美国、欧洲、中国权威指南纷纷推荐阿司匹林+氯吡格雷的DAPT方案作为抗血小板治疗的基石[5-7]。
安全性挑战：氯吡格雷一定程度上可替代阿司匹林
阿司匹林虽是抗血小板治疗的经典药物，但在临床使用中也存在诸多问题，譬如在预防缺血性事件时的安全性挑战。一项基于22项RCT的大型Meta分析[8]发现，相比于安慰剂，阿司匹林显著增加患者任何大出血、胃肠道大出血和颅内大出血事件发生风险。并且阿司匹林还存在诱发或加重哮喘、导致尿酸排泄下降或过敏反应等安全性顾虑[9-10]。或是因为这一原因，在某些人群中氯吡格雷较阿司匹林可能更具优势。
早在1996年，CAPRIE研究[11]首次证实氯吡格雷疗效和安全性优于阿司匹林。CAPRIE研究是一项随机、双盲、国际性临床研究，共纳入新发缺血性卒中、心肌梗死或有症状的周围血管病患者19 185例，随机分为阿司匹林325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d组，随访时间长达3年，平均1.91年。结果显示，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累积风险达8.7%，胃肠道出血风险下降25%，胃部不适风险下降15%。
并且，美国《非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南》[5]和中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]均推荐，不能耐受阿司匹林或有禁忌症者（如消化道溃疡、出血体质或有哮喘史等患者[12]），应给予氯吡格雷进行治疗。因此基于临床循证层面，氯吡格雷替代阿司匹林是安全可行的，尤其是在消化道出血高风险患者中。为保障和提升医疗质量，氯吡格雷可一定程度上替代阿司匹林。
综上所述，《国家组织药品集中采购品种可替代药品参考监测范围》给临床工作者在中选药品的品间替代选择上提供了参考方向，临床工作者应该认真贯彻落实该通知，结合患自身特点和医院医保情况合理用药。
▼参考文献
[1]《国家组织药品集中采购品种可替代药品参考监测范围》的通知（医保价采函[2020]11 号）
[2] ISIS-2 Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349-360.
[3] Algra A， van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr， 1996; 60: 197-199
[4] Yusuf S， Zhao F， Mehta SR， et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502.
[5] 2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南
[6] 2017 ESC/EACTS 指南：冠心病双抗治疗（更新版）
[7] 2015 中国 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
[8] McQuaid KR， Laine L. Am J Med， 2006; 119(8): 624-638
[9] Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Jul;99(1):13-21
[10] Segal R. Am J Med. 2003 Oct 15;115(6):462-6
[11] CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339
[12] 阿司匹林说明书