编者按：心脏病与肾脏病存在紧密联系，二者相互影响，互为因果。肾功能不全在心衰患者中非常常见，且合并肾功能不全是心衰患者预后不良的一个独立预测指标。因此，对于伴肾功能不全的心衰患者，兼顾心肾保护至关重要。临床中面对这种患者，如何有效管理呢？山东省立医院肾内科吕智美教授结合病例对此进行了分析。
病例简介
患者男性，76岁，主因“胸闷、憋喘伴下肢水肿2个月，加重6天”入院。
现病史
患者2个月前因“胸闷、憋喘”伴下肢水肿3天入住我院冠心病重症监护病房（CCU）。入院完善相关检查，血常规示红细胞3.32×1012/L，血红蛋白87 g/L，尿素氮7.19 mmol/L，血肌酐347.3 μmol/L，血钾3.4 mmol/L。给予抗血小板、降脂、改善微循环、抗炎、利尿等治疗后病情好转出院。6天前，患者无明显诱因出现胸闷、憋喘症状加重，伴有双下肢水肿、尿量减少，每日尿量约1000 ml，伴有咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，心脏超声示节段性室壁运动不良、左室射血分数（LVEF）50%，无发热、盗汗，无胸痛，无血尿，无尿频、尿急、尿痛等。现为求进一步治疗来我院，2021年3月7日门诊以“冠心病 心力衰竭”收入CCU。患者近期神志清，精神一般，小便情况如前所述，大便干结，体重无明显增减。
既往史
既往糖尿病病史25年，服用利格列汀、瑞格列奈及注射门冬胰岛素30治疗，空腹血糖7 mmol/L左右。冠心病病史20年，服用阿司匹林、酒石酸美托洛尔等治疗。高血压病史20年，血压最高170/80 mm Hg，服用硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平治疗，血压控制在150/70 mm Hg。16年前、5年前曾有脑梗死病史，遗留言语不清后遗症。前列腺增生病史15年，未治疗。痛风病史10年，未规范治疗。高脂血症病史10年，未规范治疗。否认结核等传染病史及密切接触史，无重大外伤史，否认输血史。对磺胺类药物过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，无疫区久居史。吸烟史20年，每日10支。偶饮酒，量少。无射线、毒物接触史。
婚育史
适龄结婚，育有2子，配偶及子身体健康。
家族史
母亲28年前“脑出血”去世，父亲18年前因“食道癌”去世。
体格检查
体温36.6℃，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压170/84 mm Hg。老年男性，神志清，精神一般，下眼睑苍白。双侧呼吸动度等同，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。心前区无异常隆起，无震颤，心界不大，律齐，心音偏弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛；肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢重度凹陷型水肿。
辅助检查
血常规：血红蛋白108 g/L。肝肾功能：白蛋白27.6 g/L，尿素氮18.4 mmol/L，血清肌酐350.2 μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）14 ml/min/1.73 m2。血生化：钙2.28 mmol/L，磷1.54 mmol/L，钾4.08 mmol/L（2021年2月23日，山东省立医院）。
初步诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2. 高血压病（2级 很高危）；3. 2型糖尿病；4. 慢性肾功能衰竭；5. 陈旧性脑梗死；6. 高尿酸血症；7. 高脂血症；8. 前列腺增生症。
鉴别诊断
1. 肺栓塞：患者以胸痛发作为主要表现者可伴有咯血、憋喘等症状，多有长期卧床、双下肢静脉栓塞病史，有右心负荷急剧加重表现，心电图示Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联Q波显著、T波倒置等表现，胸部强化CT等辅助检查可帮助鉴别。
2. 急性心肌梗死：患者以急性发作的胸前区剧烈压榨性疼痛为主要表现，伴有肩、臂及后背等部位疼痛，可伴有头晕、恶心呕吐、憋喘、大汗淋漓等症状，含服硝酸甘油无缓解或缓解不良，心电图、心肌标志物等特异性动态变化可辅助鉴别。
诊疗计划
1. 心内科护理常规、Ⅰ级护理，低盐低脂饮食、糖尿病饮食。
2. 积极完善三大常规、肝功生化血脂、心脏超声等相关辅助检查评估病情。
3. 给予卧床休息，降低心肌耗氧量、纠正心衰、降压等对症支持治疗。
4. 向上级医师汇报，待进一步明确病情后确定下一步治疗。
治疗经过
患者入院后给予吸氧、卧床休息、降低心肌耗氧量、纠正心衰、纠正贫血、控制血压血糖、调脂、化痰、补钙等对症支持治疗。2021年3月18日复查血肌酐387 μmol/L，并于次日转入我科，给予加用沙库巴曲缬沙坦50 mg po bid治疗，患者心衰症状逐渐缓解，2021年3月25日复查血肌酐373.3 μmol/L，每日尿量约1900~2100 ml。
治疗方案：硝苯地平控释片30 mg po tid、比索洛尔7.5 mg po qd、螺内酯20 mg po qd、卡维地洛12.5 mg po bid、甲磺酸多沙唑嗪缓释片4 mg po qd、曲美他嗪35 mg po bid、利格列汀5 mg po qd、门冬胰岛素30 8iu ih qd（早餐前）4 iu ih qd（晚餐前）、乙酰半胱氨酸颗粒0.6 g po bid、盐酸氨溴索30 mg iv bid、非布司他40 mg po qd、阿托伐他汀20 mg po qn、碳酸钙D3片600 mg po qd、骨化三醇软胶囊0.25 μg po qd、罗沙司他100 mg po tiw、复方α-酮酸片4片po tid、埃索美拉唑镁肠溶片40 mg po qd、托拉塞米注射液40 mg iv bid、低分子量肝素钠注射液5000 iu ih qd、乳果糖口服溶液10 ml po tid、蔗糖铁注射液100 mg ivdrip qod、沙库巴曲缬沙坦50 mg po bid。
体会及文献复习
2016年5月，欧洲和美国均更新心力衰竭指南，将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗的Ⅰ类推荐。
新近发表的一项meta分析[1]表明，合并慢性肾脏疾病（CKD）的心衰患者，使用沙库巴曲缬沙坦能够带来心血管及肾脏受益。该研究纳入3460例合并CKD的心衰患者，比较沙库巴曲缬沙坦与厄贝沙坦、缬沙坦、依那普利对心衰患者预后的改善情况。结果表明，与RAS阻断剂相比，沙库巴曲缬沙坦尽管对于尿白蛋白/肌酐比值（UACR）无显著影响（MD=-0.30，95%CI：-1.38~0.78，P=0.59），但显著提高eGFR水平（MD=1.90，95%CI：0.30~3.50，P=0.02）、降低收缩压（MD=-4.39，95%CI：-6.11~-2.68，P<0.001）及舒张压（MD =-2.69，95%CI：-4.04~-1.35，P<0.001）、降低NT-proBNP水平（MD=-45.34，95%CI：-46.63~-44.06，P<0.001）。这提示，此类患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗可能存在心血管及肾脏获益。
体会：对于CKD合并HFrEF患者，在综合性治疗以及密切监测肾功能、电解质及尿量的同时，加用ARNI联合治疗的效果值得肯定。
参考文献：1. Kang H， et al. Effects of sacubitril/valsartan in patients with heart failure and chronic kidney disease: A meta-analysis. Eur J Pharmacol. 2020 Oct 5; 884: 173444. doi: 10.1016/j.ejphar.2020.173444.
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专家简介
吕智美，医学博士，研究员，山东省立医院肾内科副主任医师，副教授，博士生导师，泰山学者青年专家。长期从事肾脏病的临床、教学及科研工作，先后主持并参与国家自然科学基金4项，主持参与山东省自然科学基金、济南市科技发展计划等省部级项目6项，发表学术论文20余篇，获山东省自然科学学术创新奖1项。主要社会兼职：中国药理学会药源性疾病学专业委员会肾病学分委会委员、山东省医学会肾脏病学分会青年学组副组长、山东省医师协会肾内科医师分会委员。