编者按：血脂管理是心血管疾病（CVD）防控亘古不变的重要主题。8月31日，《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》在ESC年会上正式发布，为临床血脂异常管理提供了新思路、新策略和新指导。那么，与既往指南相比，新指南有哪些更新要点或亮点？我们在临床实践中应如何应用新指南做好血脂管理工作？在不久前结束的2019年长城国际心脏病学会议上，来自首都医科大学附属北京友谊医院唐梅教授就从CVD风险评估、LDL-C目标值、新调脂药物应用及不同临床疾病血脂管理四大方面就指南更新要点做了专题解读。

首都医科大学附属北京友谊医院 唐梅教授

 

　　更新要点一——CVD风险评估的新建议

 

　　新指南强调CVD风险评估的重要性，基于心血管风险评估结果将患者分为低危、中危、高危及极高危四类，并提出了诸多新建议。

 

 

　　1、推荐低危及中危患者可采用动脉超声评价动脉斑块负荷进行CVD风险评估。

 

　　2、CVD风险评估血脂检测强调LDL-C为首要干预靶点，突出了ApoB分析的价值和意义，纳入Lp（a）筛查，认为HDL-C可完善CVD风险评估但目前尚无充足证据支持将其作为干预靶点。

 

　　① 将LDL-C作为筛查、诊断和管理的一线血脂分析方法，将TG作为常规血脂检测的一部分。

 

　　② 纳入非HDL-C，尤其是在高胆固醇血症、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群中。

 

　　③ 建议风险评估纳入ApoB风险，尤其是在高TG、糖尿病、肥胖、代谢综合征或LDL-C水平非常低的人群中可替代LDL-C作为筛查、诊断和管理的主要检测指标。

 

　　④ 推荐成人一生中应至少检测一次Lp（a），以筛查出遗传性Lp（a）＞180 mg/dl的极高危患者。此外，推荐对早发CVD家族史或中高危临界风险者进行Lp（a）筛查。

 

　　⑤ 通过SCORE评分系统，TC可用于评估总体CVD风险，建议应用HDL-C进一步完善风险评估。

 

　　3、CVD评估时，建议对年龄＞40岁且无心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病、家族性高胆固醇血症（FH）或LDL-C＞4.9 mmol/L的无症状成人使用SCORE风险评估系统进行总体风险评估；推荐根据CVD、糖尿病、中重度肾脏疾病、极高危的个体危险因素、FH或高SCORE评分风险确定的高危及极高危个体，优先考虑对所有危险因素进行管理。

 

 

　　新证据表明，动脉粥样硬化形成的关键起始事件是LDL-C和其他富含胆固醇的载脂蛋白（ApoB）在动脉壁的沉积。为预防CVD，尤其是在高危和极高危患者中，LDL-C没有下限。就LDL-C的目标值，新指南推荐极高危患者二级预防时LDL-C水平要比基线降低≥50%且＜1.4 mmol/L（I，A）；推荐除FH外的极高危患者一级预防时，LDL-C要比基线降低≥50%且＜1.4 mmol/L（I，A）；推荐极高危FH患者LDL-C水平比基线降低≥50%且＜1.4 mmol/L（IIa，C）。

 

　　更新要点三——新调脂药物的应用

 

 

　　若最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C未达标，新指南推荐联合使用依折麦布（I，B）。对于极高危患者的二级预防，若使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后仍未达到目标血脂水平，建议联合使用PCSK9抑制剂（I，A）。此外，对于极高危FH患者（即合并ASCVD或其他主要危险因素），若使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后仍未达标，建议联合使用PSCK9抑制剂（I，C）。

 

　　对于高危高甘油三酯血症患者（TG＞2.3 mmol/L），新指南强调他汀类药物是降低CVD风险的首选药物（I，B）。高危或极高危患者若他汀治疗下TG水平仍在1.5~5.6 mmol/L之间，可考虑加用ω-3多不饱和脂肪酸（IIa，B）。

 

　　新指南提高了依折麦布和PCSK9抑制剂的推荐级别，但同时指出“考虑到PCSK9抑制剂昂贵的价格和尚不明确的长期安全性，可能仅在ASCVD极高危患者中符合成本效益”。

 

　　更新要点四——不同临床疾病的血脂管理

 

　　对于急性冠脉综合征患者，指南推荐，若无任何禁忌证或明确的不耐受史，建议尽早开始或继续使用高剂量他汀，无论初始LDL-C水平如何（I，A）。若应用最大耐受剂量他汀治疗后4~6周LDL-C仍未达标，建议联合使用依折麦布（I，B）。若上述联合治疗4~6周仍未达标，建议联合使用PCSK9抑制剂（I，B）。

 

　　对于老年患者，若其存在ASCVD建议使用他汀治疗，方法与年轻患者相同（I，A）；若其年龄≤75岁，建议根据危险分级使用他汀行一级预防（I，A）；若存在明显的肾功能损伤和/或潜在的药物相互作用，建议他汀从低剂量开始应用，然后增加剂量以达到LDL-C治疗目标（I，C）。