作者：温州医科大学附属第二医院 王天娇 朴哲浩
肾脏去交感神经术（RDN）对于难治性高血压患者是一种新的治疗方法。早期非盲研究显示，这种治疗方法可使收缩压降低30 mm Hg。但SYMPLICITY HTN-3试验（采用假手术组和动态血压监测的方法）显示，在接受RDN治疗后并未出现显著血压下降。SYMPLICITY HTN-3试验的结果令人沮丧，但我们不能就此否定RDN的作用。同时，SPYRAL HTN-ON MED和RADIANCE-HTN SOLO试验为RDN研究领域带来新希望。近期，在TCTAP 2019大会上，亚特兰大皮埃蒙特心脏研究所David E. Kandzari教授结合相关研究发表专题报告。
亚特兰大皮埃蒙特心脏研究所 David E.Kandzari教授
SPYRAL HTN-ON MED试验（David E. Kandzari等发表在Lancet杂志）是一项利用简易SpyralTM多电极导管射频消融RDN的随机对照试验，并设置假手术组。这项研究显示，RDN对于降压药无法控制的高血压患者可起到降压作用。在行RDN治疗的高血压患者随访6个月时，诊室血压及24 h动态血压均显著下降（24 h平均收缩压下降7 mm Hg，95%CI：-12.0~-2.1，P=0.0059；24 h平均舒张压下降4.3 mm Hg，95%CI：-7.8~-0.8，P=0.0174；诊室收缩压下降6.6 mm Hg，95%CI：-12.4~-0.9，P=0.0250；诊室舒张压下降4.2 mm Hg，95%CI：-7.7~-0.7，P=0.0190）。RDN组（n=38）6个月的血压变化情况显著优于假手术组（n=42），诊室收缩压之间相差6.8 mm Hg（95% CI：-12.5~-1.1，P=0.0205）。虽然，一个更完整的去神经手术应延伸到肾动脉分支血管，但在利用简易SpyralTM多电极导管的过程中并未出现重大安全事故。RDN组在血压方面的作用类似于SPYRAL HTN-OFF MED试验中非药物治疗的患者（图1）。
图1. 3个月和6个月24 h动态血压测量的平均变化（根据基线值校正）
RADIANCE-HTN SOLO（Michel Azizi等发表在Lancet杂志）试验研究证明RDN是否可通过血管内超声传递而实现，从而对非降压药治疗的高血压患者起到降压作用。入选患者为停药4周后日间动态血压大于135/85 mm Hg、小于170/105 mm Hg的患者，被随机分为RDN组（n=74）和假手术组（n=72）。研究的主要事件终点是意向治疗人群在2个月内日间动态收缩压的变化情况。结果显示，RDN组[-8.5 mm Hg（SD 9.3）]与假手术组[-2.2 mm Hg（10.0）]相比，日间动态血压大多下降6.3 mm Hg（95% CI：3.1~9.4，P=0.0001)（图2）。
图2. 意向治疗人群从基线到2个月的日间动态血压
这些试验可能首次真正证实了RDN具有降压作用，同时，也为RDN领域的研究开启新篇章。但考虑到经济效益方面的问题，评估RDN降压治疗对血压影响的长期重现性以及安全性至关重要。但SPYRAL HTN-ON MED试验中受试者的药物依从性均较差，可能因在顽固性高血压患者中，无依从性或依从性差的患者非常普遍。基于这个观点，对这类高血压患者给予单一干预措施达到长期控制血压的目的具有更重要意义。一般认为，不论基线血压如何以及前期是否存在高血压的情况，降压治疗对冠心病、卒中、心力衰竭和全因死亡率均有积极作用。新AHA/ACC高血压指南指出，加强血压管控意识受益更多，但行RDN降压治疗是否增加心血管疾病的发病率和死亡率仍有待进一步讨论。
总之，基于降压药物治疗依从性差的普遍性，非药物治疗策略显得更为必要。在RADIANCE-HTN SOLO和SPYRAL试验中，肾脏去交感神经术在降压方面已表现出显著的统计学意义和临床确定性。这些试验为RND领域的研究带来新活力。
作者简介
朴哲浩，温州医科大学附属第二医院 心内科 主治医师，医学博士。
2012年7月~2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月~2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中主要从事冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗。先后发表SCI论文十余篇，参编著作2部。