编者按：近年来，胆固醇管理指南及理念不断更新。2019年6月6日，在第十届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛（10thCTSC）基础医学论坛上，来自北京医院的于雪教授就2018年AHA/ACC胆固醇管理指南更新的要点及关键信息作了专题解析。
北京医院 于雪教授
更新要点一：强调健康生活方式是心血管疾病预防的基础
新指南强调健康生活方式是心血管疾病预防的基石，有益心脏健康的生活方式应贯穿个体的整个生命过程中。健康生活方式可降低所有年龄段人群的ASCVD风险，能延缓年轻人群发展危险因素的进程；强调健康生活方式的养成与坚持应从年轻人入手。具体来说，有益心脏健康的生活方式主要包括抗动脉粥样硬化饮食、规律锻炼、控制体重、戒烟等。
更新要点二：强调LDL-C是最重要的ASCVD风险因素，降LDL-C是硬道理
高LDL-C是早期ASCVD的根本原因，基于美国人群的研究提示LDL-C低于2.6 mmol/L为理想水平。此外，研究发现，LDL-C水平越高，暴露时间越长，CHD风险会越高。进一步研究发现，降低LDL-C可延缓动脉粥样硬化进展，降LDL-C可降低心血管事件风险，且与药物机制无关。这就提示，降LDL-C才是硬道理。
更新要点三：重新启动LDL-C治疗阈值
与2013版ACC/AHA胆固醇管理指南采用他汀类药物疗法的强度指导治疗（以LDL-C降低幅度作为反应和依从性治疗指标，但本身不是治疗目标）不同，2018版指南重新启动了LDL-C治疗阈值，强调以LDL-C降低幅度及LDL-C阈值指导治疗，LDL-C低一些好一些。不过，新指南仍未提出明确的LDL-C治疗目标值，而是继续推荐针对最可能获益的人群，选择合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险。当然，新指南也暗示他汀治疗的LDL-C“达标值”设置在<1.8 mmol/L或LDL-C降幅≥50%。具体来说，新指南针对二级预防人群和一级预防人群重启LDL-C治疗目标分别给予了方针性的指导（见下图）。
更新要点四：重视联合治疗，肯定非他汀类药物的临床价值
2013版指南认为，没有证据显示非他汀类药物可降低ASCVD风险。与之不同，2018版指南充分肯定了非他汀类药物的临床价值，强调联合依折麦布或PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C，并降低ASCVD风险。需要强调，降胆固醇为主的非他汀类调脂药物中，迄今为止，仅依折麦布和PCSK9抑制剂有降低心血管风险的循证医学证据。新指南推荐，对于极高风险的ASCVD患者可考虑加用非他汀类药物。具体来说，新指南认为，对于存在极高风险的临床ASCVD患者，接受最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C≥1.8 mmol/L，加用依折麦布是合理的；最大耐受的降低LDL-C治疗应包括最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布。这类患者若接受最大耐受强度的降LDL-C治疗后LDL-C仍≥1.8 mmol/L或非HDL-C≥2.6 mmol/L，医生可在与患者讨论净获益、安全性及治疗花费后加用PCSK9抑制剂。
需要强调，依据美国2018年年中价格对PCSK9抑制剂的费效分析发现，使用PCSK9抑制剂会带来更高的终生成本，PCSK9抑制剂在美国需降价79%~85%才能带来合适的费效比。在任何给定价格下，PCSK9抑制剂用于ASCVD事件风险极高的患者费效比更加。换句话说，对于ASCVD极高危患者，PCSK9抑制剂的更加经济价值。该费效分析影响了2018版指南对PCSK9抑制剂的推荐。正是因为如此，新指南推荐先高强度他汀治疗、之后依折麦布，最后PCSK9抑制剂，且推荐应用PCSK9抑制剂的人群为极高风险ASCVD患者。另外，需要注意，虽然新指南承认了PCSK9抑制剂的治疗地位，但基于当时的研究证据认为其仍缺乏长期安全性证据。
新指南十大具体关键信息总结
概述新指南可见，其强调有益心脏健康的生活方式应贯穿个体的整个生命过程中；推荐对临床ASCVD患者给予高强度他汀或最大耐受剂量他汀以降低LDL-C；推荐对于ASCVD极高风险人群，以1.8 mmol/L作为LDL-C水平临界值考虑是否在他汀类药物基础上联合非他汀类药物；推荐有原发性严重高胆固醇血症的患者，无须计算10年ASCVD风险即可开始高强度他汀类药物治疗；推荐患糖尿病且LDL-C≥1.8 mmol/L的40~75岁患者，可在不计算10年ASCVD风险的情况下启动中等强度他汀治疗；推荐需ASCVD一级预防的40~75岁成人在启动他汀治疗前进行医患间的风险讨论；推荐无糖尿病、LDL-C水平≥1.8 mmol/L、10年ASCVD风险≥7.5%的40~75岁成人，在讨论后治疗方案支持他汀治疗时启动中等强度他汀治疗；推荐40~75岁无糖尿病的、10年ASCVD风险为7.5%~19.9%的成年人，若存在风险增强因素，启用他汀类药物进行治疗；推荐无糖尿病、LDL-C在70~189 mg/dl、10年ASCVD风险为7.5%~19.9%的40~75岁成人，若不能确定是否使用他汀治疗，可考虑测量冠状动脉钙化评分；推荐启动他汀类药物或进行剂量调整后4~12周复查血脂，之后根据需要每3~12个月复查一次，评估患者对降LDL-C药物的反应及安全性。