编者按：清晨是猝死、心肌梗死和卒中等疾病高发时段，清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。在第十六届心脑医学大会上，兰州大学第二医院余静教授发表题为“清晨血压控制的药物治疗思考”的精彩演讲，对清晨血压的概念、临床意义和控制情况进行了细致的阐述和深入的探讨。
兰州大学第二医院 余静教授
高血压是一个不断进展的心血管综合征，随着病程的发展，导致心脏、脑、肾脏和外周血管功能与结构改变，称之为靶器官损害。相应的器官功能失代偿，从而引起心脑血管事件。目前，高血压出现年轻化趋势，人均存活时间延长，更多年轻患者的靶器官出现损害，患者带病生存的时间更长，心脑血管并发症概率增加。因此，靶器官保护显得尤为重要。
一、清晨血压的概念
清晨时段血压是24 h内血压的最高时段。清晨血压指清晨醒后1小时（h）内，服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h或早晨6：00~10：00间的血压。血压晨峰通常发生在清晨6：00~10：00，但缺乏统一标准，多以清晨收缩压（SBP）作为计算标准，如醒后2 h平均SBP-醒前2 h平均SBP。与血压晨峰相比，清晨血压定义更明确，可通过家庭血压测量（HBPM）、24 h动态血压监测（ABPM）及诊室血压测量（OBPM）手段获取。目前对清晨高血压的认识有狭义和广义之分。狭义清晨高血压指血压仅在清晨时段高于正常水平，其他时段正常，是隐匿性高血压的一种。广义的清晨高血压清晨HBPM≥135/85 mm Hg，或OBPM≥140/90 mm Hg，无论其他时间血压水平是否高于正常，多见于新诊断以及已接受降压治疗的高血压患者。
血压晨峰和清晨血压均为评估清晨时段血压的指标，过度升高血压晨峰和清晨血压均与心脑血管事件风险密切相关，具有重要临床意义。由于血压晨峰操作复杂，定义和计算方法不统一，目前在科研中使用，很难用于临床实践。而清晨血压操作简单，可评估清醒状态下血压水平，进一步丰富并深化“血压晨峰”概念，为心脑血管疾病风险评估提供一个新指标，可在临床工作中广泛使用。
二、清晨血压的临床意义和控制情况
清晨是心脑血管事件的高发时段，猝死、心肌梗死和卒中等发病高峰均在觉醒前后4~6 h。心血管死亡风险在上午7:00~9:00间比其他的时段增加70%，缺血性卒中在清晨时段发生风险是其他时段的4倍，则血压晨峰与心脑血管事件相关。在一项共纳入5645例高血压患者的研究中发现，当血压晨峰≥37.0 mm Hg时，冠状动脉事件增加45%，所有心血管事件增加30%，全因死亡增加32%。另有研究对519例老年高血压患者进行动态血压监测情况，结果显示，清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子。在校正性别、体重指数、吸烟、糖尿病、24 h平均收缩压后，探讨日本及欧洲高血压患者血压晨峰值是否存在差异。结果显示，日本高血压患者睡眠-谷晨峰值（其中一种血压晨峰的定义与计算方法）明显高于欧洲高血压患者。由此可见，亚洲高血压患者清晨血压升高幅度更高，亚洲高血压患者清晨血压控制尤为重要。
ACAMPA研究和J-MORE研究显示，清晨血压控制情况不容乐观。60%诊室血压已控制患者清晨血压不达标，94.9%诊室血压未控制患者清晨血压不达标。然后清晨血压控制重要性体现在J-HOP前瞻性研究中，其结果发现，清晨血压升高比夜间血压升高更易发生卒中风险，则清晨血压监测可更好地预测卒中风险。日本一项研究还发现，清晨血压与左心室肥厚相关，左心室肥厚的发生率及心血管病发病率和死亡率与收缩压晨峰呈正比关系。
根据2014年发表的《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》，清晨高血压的原因表现在：①清晨血压控制情况不佳除了清晨血压过度升高自身的病理生理学原因外，更多是血压管理不善所致；②降压用的短效药物、以及长效但实际上疗效不足以覆盖24 h的降压药物，无法控制24 h血压，其次还包括吸烟、饮酒、糖尿病、代谢综合征、精神焦虑、钠盐摄入量增多以及老年人等因素。③清晨血压作为一个切入点和突破口，是血压管理的杠杆点，对于提高高血压整体管理水平至关重要。
清晨血压的评估方法有3种：HBPM、ABPM和OBMP。2017年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）高血压指南将诊室外血压的测量推荐用于明确高血压的诊断以及降压药物剂量的滴定（I A类推荐）。2018年欧洲高血压指南认为ABPM和HBPM适用于白大衣高血压、隐匿性高血压、体位相关的和餐后高血压、难治性高血压、对已治疗的高危患者的评估及评估治疗期间的低血压症状。近年来，各国高血压指南均强调诊室外血压在指导降压治疗中的重要性。ABPM相对HBPM有更多优势，可评估夜间血压和杓型状态，是观察清晨血压控制的最佳方法，指导更为准确的降压治疗。一项纳入462例≥60岁老年患者的前瞻性队列研究表明，HBPM对心脑血管事件的预测价值优于诊室血压，至少与日间动态血压相似。
根据荟萃分析，纳入68项血压降低的随机对照研究中得知，降压治疗可减少心血管事件的发生。中国高血压防治指南推荐，最佳控制血压方案是平稳有效控制24小时血压及清晨血压。《清晨血压临床管理中国专家指导建议》推荐的清晨血压治疗的方案选择应遵循以下原则：①使用半衰期≥24 h、真正长效每日1次服药能控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；②使用安全，可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提高患者的依从性；③使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。发表于Lancet的一项荟萃分析研究，结果示清晨血压降低10 mm Hg或者舒张压降低5 mm Hg，脑血管事件下降约40%，心血管事件下降约60%。
清晨血压管理是24 h血压达标的关键，有效控制好清晨时段（6：00~10：00）血压（家庭自测血压＜135/85 mm Hg，诊室血压＜140/90 mm Hg），也就意味着有效控制24h血压。清晨血压的管理模式包括个体管理模式、群体管理模式和系统管理模式。个体管理模式适用于医院诊疗环境中，通常在护士协助下，医生对高血压患者面对面进行个体化指导，但管理患者数量有限，只能是观察某一时刻的清晨血压，不方便定期随访，缺乏评估和长期管理。群体管理模式需三级医院与社区医院/卫生服务中心合作，共同对高血压患者群体进行有效管理；群体管理模式可以同时管理更多患者。系统管理模式以“管理好患者每一个24 h血压，提高整体人群血压达标率，降低长期心血管事件”为目标，是在单个社区人群管理基础上建立社区高血压电子病案管理系统，结合高科技通讯设备进行系统化、模式化管理，定期评估整体血压控制情况，可根据区域患者人群的具体特点，调整相应的治疗及随访跟踪患者，真正实现高血压的社会化管理。
总之，清晨高血压可增加心脑血管事件。诊室外血压有助于检出夜间血压高或清晨血压高。虽然降压是硬道理，但更应根据临床试验证据和指南推荐选择药物，推荐长效药物服用一次，24小时覆盖达标。同时，有的患者特别是老老年人，仅是夜间血压高伴清晨血压高，因此，需下午或睡前使用短效或中效降压药物。所以，个体化治疗对于清晨高血压的管理很重要。
专 家 简 介
余 静，博士，教授/主任医师，博士研究生导师。兰州大学第二医院心脏病学系党总支书记，高血压病科主任。兰州大学第二临床医学院内科教研室主任。
现任中国高血压联盟常务理事，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国高血压联盟甘宁青联盟主席，中国医师协会高血压病专业委员会委员，中华医学会心血管专业委员会高血压学组委员，中国医促会高血压病专业委员会委员。中国医疗保健国际促进委员会血管疾病高血压分会委员。中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会委员。甘肃省医学会心血管病专业委员会副主任委员兼高血压学组组长，甘肃省医师协会高血压专业委员会主任委员。甘肃省医师协会心力衰竭医师委员会后任主任委员等。
兰州大学隆基教学名师，甘肃省三八红旗手，甘肃省领军人才。
《中华高血压杂志》编委，《中华心力衰竭及心肌病杂志》编委，《兰州大学学报（医学版）》编委。《高血压精粹（中文版）》编委。