编者按：2018年5月5日，中国脑卒中大会2018暨第八届全国心脑血管病论坛上，来自云南省第一人民医院的孟强教授从两个形象的实践病例入手就心房颤动（房颤）所致脑梗死这一重要临床问题作了专题解析，让参会者对房颤所致脑梗死的风险评估、二级预防和重启抗凝时间等现实问题有了更深认识。
云南省第一人民医院 孟强教授
房颤所致脑梗死的预后
众所周知，房颤是导致高龄脑梗死发生的重要因素。瓣膜性房颤及非瓣膜性房颤均可导致脑梗死。需强调的是，房颤所致脑梗死具有易复发、预后差、死亡率高等特点且房颤相关的栓塞性卒中比其他原因所致的卒中更严重，二级预防意义重大。
房颤与卒中的关系
在各年龄人群中，房颤可使卒中风险增加5倍；栓塞导致卒中的风险是系统性栓塞风险的8倍。房颤导致卒中发病的主要机制是心内血栓的形成，对于非瓣膜性房颤患者而言，左心耳是最常见的血栓形成部位。
房颤患者发生脑梗死的风险评估
众所周知，高龄、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、心力衰竭、瓣膜病等均是房颤的危险因素。对80岁以上人群脑梗死患者的调查分析显示，其中25%是房颤所致。因此，临床实践中有必要对房颤患者发生脑梗死的风险进行评估，常用的评估工具包括CHA2DS2-VASc评分及ATRIA评分。其中，ATRIA评分可实现对一级预防和二级预防的分开计算，更准确；对于一级预防中有卒中风险的房颤患者起始抗凝治疗具有重要指导意义。
房颤导致脑梗死的二级预防治疗
关于房颤所致脑梗死的二级预防治，《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南（2014版）》强调口服抗凝药物治疗是关键。抗凝药物选择，指南认为华法林是常规治疗，新型口服抗凝药物可作为华法林的替代药物；对于不能接受口服抗凝药物治疗者，则推荐应用阿司匹林单药治疗。
研究发现，与华法林相比，新型口服抗凝药有助于降低房颤患者的卒中风险。与华法林相比，新型口服抗凝药物具有服用方便且无需调整剂量和频繁监测INR值的优势，可为非瓣膜性房颤患者带来明确获益且降低出血风险，故近年来得到各种指南的推荐。但是，需要强调，对于机械瓣患者（无论有无房颤）或与风湿性瓣膜病相关的房颤患者，华法林是目前唯一获批的卒中预防措施。
需注意的是，颅内出血是当前长期抗凝治疗中最令人担忧的并发症，也是房颤患者抗凝药物使用率低的重要原因。临床实践中，对房颤患者行长期抗凝治疗前，我们可采用ATRIA评分、HAS-BLED评分等工具，评估患者的出血风险及综合风险获益，进而增加改善危险因素的意识和制定适应的抗凝措施。但是，也有专家认为长期使用口服抗凝药物导致的出血在部位、严重程度及结局方面存在较大的异质性，故出血评分的临床帮助并不大。医生需详细了解患者既往出血病史等信息，并与相关专业和学科就相关出血风险及倾向进行探讨。
急性房颤导致脑梗死何时开始重新抗凝
对使用抗栓药物发生脑出血的患者，《中国脑出血诊治指南（2014版）》推荐重新恢复抗栓治疗的时机需根据患者具体病情进行评估，权衡利弊后决定。对于房颤合并脑出血患者，其启动抗凝治疗的最佳时机为出血后约7~8周。需强调的是，上述患者发生出血转化后，应在4~8周待患者情况稳定后对其进行重新评估。
房颤导致急性脑梗死后何时开始抗凝治疗，研究显示，二级预防最佳抗凝治疗时间为卒中后4~14天。2016欧洲卒中学会房颤管理指南流程图根据卒中严重程度等提出具体推荐。