负荷阿托伐他汀在国内外ACS患者中获益证据明确

 

　　强化他汀治疗可有效降低ACS患者死亡率，心血管事件发生率，卒中及减少再次血运重建。既往PROVE IT研究、MIRACL研究和ARMYDA-ACS研究证实，高强度阿托伐他汀降低主要终点事件相对发生风险分别为16%（P=0.005）、16%（P=0.048）和70%（P=0.01）。

 

　　CLEAN研究-围术期负荷阿托伐他汀在中国ACS人群的证据

 

　　

　　首都医科大学宣武医院 徐东教授

 

　　徐东教授：CLEAN研究是以中国ACS人群为对象的研究，主要目的是观察阿托伐他汀在中国ACS患者的疗效与安全性，同时也回答了ACS强化他汀治疗时间问题。研究入组接受PCI治疗的ACS患者以及稳定性心绞痛患者。随机分为高强度他汀治疗组和中等强度他汀治疗组：高强度他汀组PCI术前阿托伐他汀80 mg，术后40 mg/d，治疗1年；中等强度他汀组PCI术前无他汀治疗，术后阿托伐他汀20 mg/d，治疗1年。研究主要终点：1年MACE发生率，定义为心血管死亡、自发性心肌梗死（MI）和计划外血运重建。自发性MI指心肌酶升高并伴心肌缺血证据。

 

　　研究结果：与中等强度相比，高强度阿托伐他汀显著降低ACS患者30天MACE和围术期MI（P=0.038）；高强度阿托伐他汀显著降低ACS患者1年MACE事件达40%（P=0.021）；高强度阿托伐他汀显著降低STEMI直接PCI患者1年MACE（P=0.044），改善左心室射血分数（LVEF）（P=0.047）。CLEAN研究证实，围术期阿托伐他汀80 mg一剂+阿托伐他汀40 mg一年治疗可带来显著心血管获益。

 

　　SECURE-PCI研究为ACS围术期负荷阿托伐他汀治疗再添新证

 

　　

　　上海交通大学附属瑞金医院 施仲伟教授

 

　　施仲伟教授：SECURE-PCI试验是由巴西卫生部发起和资助的完全中立的多中心随机双盲临床研究，目的是在拟行PCI的ACS患者中，评价围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗对临床结果的影响，主要终点事件是30天内发生全因死亡、急性心肌梗死、卒中或计划之外的冠状动脉血运重建治疗。

 

　　试验共纳入4191例ACS患者，随机分入阿托伐他汀负荷剂量组（以下简称负荷组）或安慰剂对照组。两组均接受每日服用阿托伐他汀40 mg治疗，负荷组患者在拟行PCI之前和24 h之后分别给予阿托伐他汀80 mg。2710例患者（64.7%）接受PCI，333例（8%）进行冠状动脉搭桥手术，1144例（27.3%）接受药物保守治疗。试验结果显示，尽管负荷剂量未能显著降低全部患者的主要终点事件(-12%，P=0.27)，但在2710例接受PCI治疗的患者中，负荷组和安慰剂组分别为81例（6.0%）和112例（8.2%）患者在30天内发生主要终点事件，负荷组患者的相对危险比为0.72（95%CI：0.54~0.96，P=0.02）。因此，在这个事先就确定要进行统计分析的亚组患者中，围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗显著降低主要心血管病终点事件。

 

 

　　负荷阿托伐他汀获益明确，与他汀降脂外作用密切相关

 

　　徐东教授：SECURE-PCI和CLEAN研究让我们思考两个问题，一是在阿托伐他汀40 mg治疗基础上负荷剂量80 mg阿托伐他汀治疗对ACS极高危患者是获益的；二是他汀类除降低LDL-C同时可能还有降脂外作用，CLEAN、SECURE-PCI研究使我们重新考虑他汀的降脂外作用这一问题，PCI过程中不仅是导丝进入将斑块血管扩开，实际这一过程也对内膜有一定损伤。

　　因此，他汀类药物治疗不仅降低LDL-C，还有降脂外的作用，包括内膜保护，斑块稳定以及降低炎性反应等。斑块破裂过程也不仅是低密度脂蛋白的问题，比如保护内皮功能，稳定斑块，降低炎性反应。实际上，在临床工作中已观察到强化他汀治疗后C反应蛋白（CRP）降低。

 

　　阿托伐他汀40 mg安全性好，应坚持长期使用（≥1年）

　　施仲伟教授：SECURE-PCI试验证实，围术期给予负荷阿托伐他汀治疗是安全的，不良事件并不增加。此外，负荷组患者不仅主要终点事件发生率低于安慰剂组，而且各种重要临床事件，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建、支架内血栓形成和出血的发生率全都倾向于低于安慰剂组。因此，围术期立即启动强化阿托伐他汀治疗的安全性得到证实。SECURE-PCI以及CLEAN研究的结果为高危患者需尽早启动强化他汀治疗提供了有利证据。他汀是高危患者降脂治疗唯一的一线药物，既往大量研究已证实高危患者需强化他汀治疗和长期他汀治疗。