编者按：2017年11月，中华医学会内分泌学分会脂代谢学组发表了《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》。新共识在2011版基础上进行更新和完善，旨在指导我国2型糖尿病（T2DM）患者的规范化血脂管理。新共识“新”在何处？对T2DM患者的调脂治疗又有哪些重要建议？《国际循环》特对华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授进行专访，请其从共识修订参与者的角度进行了详细介绍。
共识更新顺应大势：国际理念进展+国内形势严峻
中华医学会内分泌学分会之所以对2011年版《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》进行更新，主要出于两方面考虑。一方面，近年来发表的许多新研究结果和新指南促使国际血脂异常管理理念进一步发展，包括更加重视动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，血脂水平控制更为严格等。另一方面，新研究显示我国糖尿病患者血脂管理形势依然严峻。CCMR-3B研究对全国104家医院25万余例T2DM门诊患者进行调查，结果显示我国42%T2DM患者合并血脂异常，其中仅55%患者接受调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L的患者比例为42.9%，而总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）四项指标均达标的比例仅为12%。该结果提示临床上应高度重视对T2DM的血脂管理。
重视ASCVD危险分层：LDL-C在正常范围内也可能需要调脂治疗
基于ASCVD危险程度的分层管理策略是当前血脂管理的总体趋势，在新共识中也体现了这一点。新共识将心血管风险程度分为“高危”和“极高危”两类，并对此设定了不同的血脂管理目标，LDL-C仍为首要的降脂治疗目标（图1）。从中可见，T2DM合并血脂异常而无其他心血管风险因素或无ASCVD者，则为高危患者，其LDL-C目标为降至<2.6 mmol/L。而对于那些已经合并ASCVD、或伴发其他危险因素（如男性≥40 岁或绝经期后女性、慢性肾脏病或微量白蛋白尿、HDL-C<1.04 mmol/ L、体重指数≥28 kg/m2、早发缺血性心血管病家族史）则均被列为极高危患者，其血脂水平控制要更为严格，LDL-C目标为降至<1.8 mmol/L。
值得注意的是，目前临床上的血脂化验结果所显示的正常范围是针对所有人群的，可能并不适用于糖尿病患者。因此，医生需告知T2DM患者其血脂界定值应较“正常范围”更低一些，应明确患者属于“高危”还是“极高危”人群，并分别制定不同的血脂管理目标。患者教育及时起始调脂治疗并长期坚持至关重要，是有效降低心血管事件的重要手段。
图1. T2DM患者的ASCVD风险分层及血脂管理目标
中等强度他汀适用于绝大多数中国T2DM患者
新共识推荐，基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中国证据显示中等强度他汀（可使LDL-C水平降低30%~50%）适合我国绝大多数T2DM合并血脂异常患者（A级证据）。中国研究显示，我国居民的平均LDL-C水平为2.68 mmol/L，明显低于欧美国家。因此，大多数中国患者经过中等强度他汀治疗即可使LDL-C达标。此外，中国患者对高强度他汀治疗的耐受性也较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美患者。因此，中等强度他汀更适合中国患者。氟伐他汀缓释片80 mg是临床上较常用的中等强度他汀，其主要通过CYP 2C9代谢，更少发生药物间相互作用，而且在肝脏和肌肉安全性方面均较好，尤其是对于T2DM这种常需要服用多种药物的个体更有优势。因此，氟伐他汀缓释片80 mg 完全可满足中国患者LDL-C安全达标的要求。
中等强度他汀联合贝特类有助于全面调脂
新共识推荐，经中等强度他汀治疗后non-HDL仍不达标者，尤其是TG≥2.3 mmol/L，可在他汀基础上加用贝特类药物（B级证据）。国外研究显示，氟伐他汀缓释片联合非诺贝特可全面改善T2DM患者血脂谱，包括LDL-C、HDL-C、TC和TG指标。国内研究显示，氟伐他汀缓释片联合非诺贝特可全面改善糖尿病合并血脂异常患者的血糖和血脂水平（图2）。
专家简介
陈璐璐教授
华中科技大学同济医学院协和医院内分泌科主任，医学博士，二级教授、主任医师，博士研究生导师。
中华医学会内分泌学分会副主任委员；中华医学会内分泌学分会血脂学组组长；中国医师协会内分泌代谢科医师分会常务委员；中国女医师协会糖尿病专业委员会副主任委员；湖北省糖尿病学会主任委员。
J of Diabetes、Nature Review Endocrinology、JCEM、Diabetes中文版、Diabetes care中文版、《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华糖尿病杂志》等杂志副主编及编委。
承担及参与国家重点研发计划重点专项研究、多项国家自然科学基金、十一五支撑计划、卫生部科学基金、湖北省自然科学基金、湖北省科技厅重大攻关项目，湖北省卫生厅重点项目。在国内外学术刊物上发表论著及专业文章300余篇，其中SCI文章57篇。