国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院 王璨、牛冠男、吴永健

 

编者按

 

2022年9月18日，美国莫里斯敦医学中心的Philippe Genereux教授在TCT 2022会议上进行了“PARTNER试验结果：AVR术后的心脏损伤和生活质量”的学术报告，《国际循环》邀请国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队对此研究进行详细解读。

 

研究背景

 

基于PARTNER试验，Philippe Genereux教授引领团队在2017年描述了基于除主动瓣瓣以外的心脏受损程度对主动脉瓣狭窄（AS）进行分期，这种分期方式通过超声指标，将AS患者分为5个不同阶段。

 

 

2022年，Philippe等发表研究显示，心脏损伤程度与AVR术后1年死亡率和不良事件强正相关；AVR术后1年内AS分期的恶化增加2年死亡风险或心力衰竭再住院率。

 

 

AVR和心脏损伤程度对于生活质量(quality-of-life outcomes)的影响未知。该研究试图描述AVR术前、术后的AS疾病阶段与健康状态(health status)的关系。

 

研究设计

 

将PARTNER 2A、2B和3试验中接受SAVR或TAVR治疗的症状性重度主动脉瓣狭窄患者合并，通过经胸超声心动图评价的主动脉瓣以外的心脏损伤。

 

应用23项KCCQ-OS评分，评估健康状态（health status outcomes）。

 

通过多因素logistic回归分析，评估基线心脏损伤阶段与1年结局的独立关联。

 

研究结果

 

在纳入的3401名患者中，1974名患者有完整基线超声数据，其中1180例（59.8%）行TAVR，794例（40.2%）行SAVR。

 

 

根据瓣膜外心脏损伤阶段分级，基线时，121名（6.1%）患者处于0期（无心脏损伤），287名（14.5%）患者处于1期（左心室损伤），1014名（51.4%）患者处于2期（LA或二尖瓣损伤），412名（20.9%）患者处于3期（肺血管或三尖瓣损伤），140名（7.1%）患者处于4期（右心室损伤）。

 

 

根据基线心脏损伤程度的分级，各组在基线、1年随访的KCCQ-OS评分及变化如图所示。

 

 

 

在研究人群中，基线处于0期的患者1年死亡率为2.5%，1期为4.5%，2期为10.5%，3期为19.4%，4期为21.4%。基线处于0-4期的患者，1年死亡与不良生活质量（KCCQ-OS<60或下降≥10）复合结局发生率分别为10.6%、19.6%、29.0%、44.7%和39.8%。

 

 

 

多因素模型显示，基线水平的心脏损伤每高1级，会使AVR术后1年内发生不良结局的可能性增加24%。（OR=1.24，95%CI：1.09~1.41，P=0.001）

 

1120名患者在AVR术后1年有完整的超声指标，这些患者中15.6%心脏损伤程度改善，57.9%不变，26.5%恶化。

 

 

研究结论

 

基于基线AS阶段的心脏损伤分类，对于健康状态有重要意义，无论是在基线水平还是AVR术后均有显著差异。

 

与心脏损伤程度不变或恶化的患者相比，AVR术后1年内心脏损伤改善与更明显的健康状态改善相关。

 

研究解读

 

基于AVR术前心脏损伤程度的AS分期，是一种应用超声评估心脏损伤的标准化分期方式，反映了AS可能对心脏结构造成的进行性损伤，这一分期方式对预后的影响逐渐得到验证，该研究揭示了AVR和心脏损伤程度对于健康状态的影响。

 

研究结果显示，大部分患者在AVR术前和术后1年都存在不同程度的主动脉瓣膜外心脏损伤；与基线相比，AVR术后1年，大多数患者心脏损伤无变化或恶化。一方面，由于AVR后心脏损伤与后续不良结局相关，因此在发生不可逆的心脏损伤之前，监测并调整治疗，可能有助于改善AVR术后长期结果。另一方面，该研究对于AS患者的瓣膜置换时机也有重要意义，目前研究人群限于症状性钙化性重度AS患者，对无症状性AS或中度AS患者提前进行手术干预是否能限制心脏损伤从而改善长期预后，尚有待研究。

 

该研究强调了监测整体心脏健康的重要性，需要全面、整体的治疗，以改善AVR预后。不过仍具有一定局限性：心脏损伤的恢复可能需要更长时间，因此更长的随访可能有助于更好地描述AVR对心脏损伤演变的影响、AS分期对健康状态的影响；研究人群为高度选择的症状性钙化性重度AS患者；许多患者因超声心动图数据不足或缺失而被排除；新出现的心脏损伤或现有损伤的恶化，可能是由于非AS相关的因素引起，如冠状动脉疾病、肺栓塞、淀粉样变和心肌炎等，在这一人群中需要解决非瓣膜相关问题以改善预后；心脏损伤的某一成分是否或多或少具有预后重要性尚不清楚。

 

专家简介

 

 

吴永健，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。

 

中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。

 

《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。

 

 

牛冠男，中国医学科学院阜外医院 心内科 主治医师，医学博士。美国俄克拉荷马大学访问学者。主要从事冠心病、心脏瓣膜病以及急重症心脏病治疗，擅长复杂冠心病以及经导管瓣膜病治疗。独立分析瓣膜病影像并制定手术策略超过1000例，并指导全国数十家中心开展瓣膜病介入工作。受聘亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员。在瓣膜病介入领域参与多项国际国内临床研究，作为主要参与者开展国家科技支撑计划、国家重点研发计划、医科院创新工程、首都特色等多项基金支持研究。作为主要核心成员主笔《中国TAVR临床路径2018及2021版》等行业指南，参与翻译多本医学著作。发表SCI及国内外核心期刊学术论文十余篇，并多次于CSI、CIT、CHC等国际、国内心血管病会议进行专题演讲。

 

 

王璨，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院在读博士研究生，师从阜外医院吴永健教授，主要研究方向为心脏瓣膜病，参与数项课题研究。

 

 

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