编者按：新版《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南》的发布，使我国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理更加规范。值此，第九届临床心血管病大会（CCC）暨第十五届冠心病介入沙龙（CISC）会议，中国医学科学院阜外医院乔树宾教授对其更新要点进行了解读。

中国医学科学院阜外医院 乔树宾教授

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者缺血时间管理

       新指南认为，非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）高危患者应尽早行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，并推荐基于症状及临床表现对上述NSTE-ACS患者进行有创治疗策略风险评估。

       对于STEMI患者，时间就是心肌，时间就是生命。新指南强调，STEMI患者的心肌缺血时间管理；推荐将心电图明确STEMI诊断的时间点作为再灌注治疗决策的起点，废除了侧重在患者到医院后时间管理的“门球时间”概念，以期兼顾院前救治，强调现代医疗STEMI治疗理念。鉴于中国PCI率不断上升而死亡率却并未下降，延迟治疗是重要原因之一，故新指南强调要基于症状及心电图，简化流程，尽量争取时间。有关基础医院，新指南推荐可选择溶栓联合早期PCI策略，对患者进行早期救治。

ACS患者PCI血运重建推荐

       新指南推荐，ACS患者PCI推荐桡动脉入路，基于EXAMINATION研究显示，新一代药物支架在靶血管重建率及支架内血栓发生方面明显优于裸金属支架，故推荐优先选择新一代药物支架。关于血运重建策略，建议NSTEMI患者实施完全血运重建（I类推荐，C级证据），认为多支病变患者可根据当地心脏团队方案基于患者的临床状况、合并疾病及病变炎症程度选择血运重建策略；鉴于DANAMI3-DEFER研究显示，延迟支架置入不能增加临床获益、不能减少临床不良事件，故不建议STEMI患者延迟支架置入。新指南不推荐PCI支架置入时常规行血栓抽吸。

       此外，新指南认为PCI时应平衡缺血及出血风险。选择新一代药物支架、完全血运重建策略、不延迟支架置入改善缺血风险，采用经桡动脉途径减少出血风险，积极优化PCI及个体化药物治疗以平衡上述风险。

药物治疗推荐

       新指南认为，对于ACS患者，预防事件及降低胆固醇仍是研究和临床工作的重点。预防事件，新指南肯定了延长双联抗血小板治疗的获益，提升新型P2Y₁₂抑制剂的地位，肯定抗凝治疗的作用。关于降低胆固醇，新指南在强调以他汀类药物治疗为主导的前提下，提升非他汀类药物治疗的地位。

       关于双联抗血小板治疗，新指南认为STEMI患者，延迟双联抗血小板治疗仍有获益；对于NSTEMI患者，也应尽早行双联抗血小板治疗，除非有极高出血风险等禁忌证应在阿司匹林基础上联合应用P2Y₁₂受体抑制剂并维持至少12个月，且强调“终止口服抗血小板药物尤其是在治疗时间窗内提前停药可增加心血管事件再发风险”。

       抗凝治疗，新指南就新型抗凝药物比伐卢定的应用作了具体推荐。指南认为，NSTEMI患者PCI时比伐卢定可作为普通肝素联合糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）的替代治疗（I类推荐，A级证据）；STEMI患者中基于MATRIX研究结果将比伐卢定的推荐等级则从I类降至IIa类，但对于有肝素诱导的血小板减少者则认为I类推荐。

       调脂治疗，新指南推荐，NSTEMI患者若已接受中等剂量他汀类药物但低密度脂蛋白胆固醇仍≥1.8 mmol/L，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低低密度脂蛋白（IIa类推荐，B级证据）；STEMI患者若接受最大耐受剂量他汀类药物治疗后低密度脂蛋白胆固醇仍>1.8 mmol/L，则推荐加用非他汀类降脂药物（IIa类推荐，A级证据）。