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冠状动脉搭桥术后PCI一例

作者:  王奎伟  马俊   日期:2012/12/7 13:56:20

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患者入院20年前开始出现反复活动后胸痛,伴有胸闷及肩背部放射痛。9年前于我院行冠状动脉造影(CAG)示左主干+多支病变,遂行冠状动脉搭桥术(CABG)。

  王奎伟 青岛思达中狮国际心肺血管医院
  患者老年男性,70岁,因“反复胸痛20年,加重2天”入院。
  现病史:患者入院20年前开始出现反复活动后胸痛,伴有胸闷及肩背部放射痛。9年前于我院行冠状动脉造影(CAG)示左主干+多支病变,遂行冠状动脉搭桥术(CABG)。术中重建主动脉→大隐静脉→前降支;主动脉→大隐静脉→后降支;主动脉→大隐静脉→钝缘支,共3根桥血管。术后,胸痛消失。4年前,患者又出现活动时胸闷、痛,休息或含服硝酸甘油可缓解,行药物保守治疗。近4月来,患者述症状明显加重,活动耐力明显下降。症状低于一般体力活动情况下即可诱发,缓解方式相同。2天前,患者无明显诱因突发静息性、持续性胸闷、胸痛,含服硝酸甘油不能完全缓解。急诊于当地医院治疗,效果不佳,遂收至我院。
  既往史:高血压病史20余年;DDD起搏器植入术后3年;脑卒中病史2年,现已恢复;阵发性心房颤动病史2年。
  体格检查:T 36.0℃,P 78次/分,R 18次/分,BP 120/80 mm Hg,一般状况尚可,自主体位,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未及干湿啰音。心界不大,心率78次/分,律齐,未闻及杂音及心包摩擦音。肝脾未及,双下肢无水肿。
  辅助检查:入院第1天:cTnT 0.135 ng/ml,CK 84 U/L,CK-MB 27.5 U/L,D-二聚体 0.30 mg/L,尿素氮7.6 mmol/L,肌酐113 μmol/L,尿酸540 μmol/L,葡萄糖5.29 mmol/L,总胆固醇 2.55 mmol/L,甘油三酯 0.56 mmol/L,HDL0.77 mmol/L,LDL 1.67 mmol/L。入院第2天:cTnT 0.285 ng/ml,CK 133 U/L,CK-MB 26 U/L。心电图:完全起搏心律。心脏超声:LA 50 mm,LV 59 mm,IVS 13 mm,LVPW 11 mm,LVEF 48%:左室前壁近心尖处变薄(5 mm),回声增强,局部膨出,成矛盾运动;主动脉瓣中度反流,二尖瓣轻度反流。冠状动脉造影(9年前):左主干末端60%狭窄,前降支近端闭塞,右冠状动脉及回旋支近端均有超过75%的狭窄。
  诊疗经过:
  患者入院后,根据病史、症状及各项检查,初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠状动脉综合症,心功能I级(Killip分级),高血压病(3级,极高危),心律失常,起搏器植入术后。给予强化双重抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、降低心肌氧耗、营养心肌、控制血压等规范治疗。患者症状缓解,病情趋于好转,但仍有心绞痛发作。于住院后第3天,行冠状动脉造影,结果示:LM远端狭窄70%,累及LAD及LCX开口;LAD近端100%闭塞,LCX全程弥漫性病变并严重钙化,近端最严重处约95%狭窄;RCA全程弥漫性病变,近段最狭窄处约85%。桥血管情况:AO→LAD100%闭塞;AO→OM次全闭塞;AO→PDA桥血管远端吻合口狭窄80%。
  讨论:
  ① 患者的靶血管,尤其是前降支远端条件不好,二次搭桥手术风险大,风险收益比差,效果不一定理想。② 患者的桥血管取材受限。③ 患者排斥二次搭桥(绝大多数类似患者拒绝二次手术)。因此,讨论后决定行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗。本着“越简单越好”的原则,我们考虑:① 因前降支系统、前降支桥血管闭塞,无法干预。前降支为慢性完全闭塞(CTO)病变,处理相对复杂,且患者前壁心尖已有室壁瘤形成,开通意义有限,且成本高、收益低,故放弃;② 右冠系统、右冠桥血管远端吻合口病变,处理难度大,而右冠自身血管近端最狭窄处可进行干预;③ 回旋支系统,回旋支桥血管体部病变,可进行干预。回旋支近端弥漫长病变且钙化严重,血管细小,直径小于2.5 mm,处理难度较其桥血管明显增大。
  综所上述,最终决定进行部分血运重建,于右冠近段置入Partner 3.0×18 mm支架一枚,回旋支桥血管体部串联置入Partner 2.75×18 mm、2.75×24 mm支架两枚,手术顺利。出院后,患者按照冠心病二级预防指南严格规范用药。随访至23个月,患者院外可胜任一般体力活动,无不适。重体力活动时仍有心绞痛发作,含服硝酸甘油数分钟可缓解。
  现今,随着PCI技术的日益成熟和器材的不断推陈出新,PCI的适应证越来越广。置入支架有时已不单是“治病救人”,而是“挑战极限、突破自我”。医学的发展终究是为了服务于患者,其根本是解除患者的病痛,改善其生活质量。介入医生不单纯是医治病变,更是医治患者。PCI治疗是心血管疾病治疗手段中的一种,但不是惟一。
  本病例是一例频发心绞痛的高龄、高危、CABG术后患者,生活质量严重下降。回顾其冠状动脉病变:前降支系统、回旋支系统、右冠系统均有严重狭窄。从病变上来看,能够完成完全血运重建固然最好,但其难度及风险程度均明显高于获益本身。前降支CTO病变意味着更复杂的术式、更多的器械、更多的造影剂、更多的X线暴露以及更高的风险;回旋支严重钙化病变则意味着旋磨的可能。权衡利弊,本着“越简单越好”的原则,采用了最简单的术式,并充分结合药物治疗。虽然只对患者进行部分血运重建,但用最小的代价得到了较好的获益,是1例值得深入思考的PCI治疗案例。

版面编辑:赵书芳



冠状动脉搭桥术PCICABG

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