点评：CABG仍是左主干病变的首选与优选
胡大一    北京大学人民医院
    尽管冠状动脉介入治疗不断取得进步，但其治疗左主干病变的效果仍劣于CABG，主要体现在远期预后不如CABG。
美国心脏病学基金会（ACCF）近期制订的冠状动脉血运重建术适用标准明确将CABG列为左主干和前降支近段狭窄治疗的适宜技术，而未推荐PCI。

优选CABG，保好“生命主干道”
    陈晖与沈璐华教授文中详细介绍了SYNTAX研究。我要强调的是，目前杂志和报刊在介绍SYNTAX研究时有意无意地忽略了一个极为重要的事实，即参加该研究的心脏内外科医生事先已排除了他们一致认为不适合接受PCI和CABG的患者。最终入选的患者分别接受了CABG和PCI，其中，不宜行PCI而接受CABG的患者远期预后是满意的，且这部分患者占有相当大的比例。所以，SANTAX的研究对象是高度选择的（已事先排除了CABG明确获益的患者），这是不可回避的事实。在我国目前的医疗实践中相当数量此类患者并未接受CABG，而不适宜地接受了PCI。
    SYNTAX研究设计为非劣效性试验，结果未达到预期结果，PCI显著劣于CABG。进一步的亚组分析只能提出未来研究的问题，难以为临床实践提供可信可靠的证据。ACC/AHA 2009年指南将左主干病变PCI治疗列为IIb（B）级证据，仍为级别很低的推荐，即可能无益、反而有害。
    SYNTAX研究远期随访发现，CABG组后续常见临床事件为心肌缺血、心绞痛复发，PCI组则常见急性心肌梗死与心脏猝死。从我国目前报道的资料与我院的病例分析可以发现，左主干病变患者接受药物洗脱支架后血栓形成、大面积前壁心肌梗死、心源性休克和远期预后差的现象绝非少见。对于中青年左主干病变的患者，国内有些医生建议先行PCI，年龄大了再考虑CABG，我很不赞成这种建议和做法。正因为患者年轻，未来生存时间可能较长，左主干和前降支近端病变更应优先选择采用乳内动脉行CABG，保好“生命主干道”，以达到长治久安。不排除PCI用于治疗一些适宜的左主干病变，但大趋势与主流仍应首先优先考虑CABG。

以患者利益为中心，搞好内外科团队建设
    SYNTAX最积极的意义是推动心脏内外科形成团队，共同商议决策，为每一位患者选择最佳治疗方案。近来这一团队服务模式得到ACCF/AHA与ESC的明确推荐。1995年我在首都医科大学附属北京朝阳医院组建的心脏中心充分体现了心脏内外科合作、以患者为中心的模式，尽管这一模式在全国已经获得推广和进一步得到发展，但传统的壁垒文化与利益驱动使很多医院心脏内外科的合作貌合神离，由于双方过去看重自身利益，以患者利益为中心的医学服务模式还难以真正实现。
    万峰教授文中提及我国CABG普及滞后于临床需求，一方面反映了外科技术的传播推广存在缺陷，另一方面也反映了心内科介入医生缺乏全局观念，无序拼抢病例，同时也严重阻碍了心外科的发展。目前，很多综合医院的心脏内外科患了小儿麻痹后遗症，一条腿长，一条腿短。当然，即便心脏内外科的PCI与CABG发展不平衡，仍可通过卫生部门加强管理、规范医疗行为最大程度地满足患者的需求，如对需3个以上支架治疗的患者施行内外科合议、组成区域性（如省、市、自治区、直辖市）心外科CABG的会诊转诊系统（绝大多数CABG非急诊手术）等。
    对左主干病变选择CABG是PCI绝不仅仅是一个科学技术问题，而是如何明确医学目的、如何保证患者利益的大事。当前我国左主干血管重建做得过多，也有些乱，CABG明显不足。