选择PCI需要综合内外科各种因素
    年龄、左心室射血分数（LVEF）及肾功能等也是决定UPLM狭窄患者预后的重要因素，且根据当前证据，PCI仅在部分患者可作为CABG的替代治疗，因此，必须严格选择适应证，严格外科会诊程序，充分评价和对比CABG与PCI风险和充分尊重患者意愿。
    PCI的选择原则应包括：①由UPLM病变所致的急性冠状动脉综合征患者行急诊PCI治疗，其围术期并发症高于择期PCI患者，但其近中期疗效优于急诊CABG术；②孤立的UPLM开口部或体部狭窄，较简单的UPLM分叉部狭窄，SYNTAX积分为低或中度（＜32分）；③存在慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、肾功能不全及合并外周血管病等CABG高危因素且符合SYNTAX积分要求。当然，术者的经验及技术水平与UPLM患者的预后相关，UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗病例较多的中心由有经验的术者进行操作。
    若病变复杂程度高，如弥漫狭窄、严重钙化或短于8 mm左主干等PCI难以达到理想效果，复杂的UPLM分叉部狭窄合并复杂多支病变，SYNTAX积分≥33分者则应考虑CABG。对UPLM狭窄病变合并多支病变者，冠状动脉右优势型且完全闭塞的右冠状动脉有重要功能意义（非梗死相关动脉）而PCI不能再通者应选择CABG，左优势型冠状动脉的UPLM狭窄病变的支架置入也须十分慎重。需胰岛素治疗的糖尿病伴UPLM合并3支病变者应多考虑CABG。LVEF降低对CABG及PCI均是高危因素，LVEF显著降低合并多支病变者应首选CABG。若患者存在出血倾向、消化性溃疡、消化道出血史，或对抗血小板药物过敏或不能耐受等情况，则应选择CABG，此时禁忌置入支架。
    当前对比试验研究目的不是为了证明何种方法更优而排斥其他治疗方法，而是探索更适合病变特点的多种治疗选择。只有心脏内外科医生通力合作、形成团队、共同协商，以患者利益为中心、注意评估其病变特点并结合现有最佳证据，左主干病变患者才能获得最佳远期治疗效果，这也是循证医学的精髓所在。

左主干病变的首选治疗方案仍然是CABG
万峰    北京大学第三医院
    尽管药物支架的发展为我们带来了探索冠状动脉左主干病变治疗的新手段，但它仍然不能完全取代CABG。目前，在临床工作中的确存在：①冠状动脉病变弥漫纤细不适合做冠状动脉搭桥手术；②因全身重要器官病变禁忌全麻开心手术；③患者或家属不愿意接受全身麻醉下的CABG，希望采用创伤更小的介入治疗。所以，目前看来有选择地应用PCI治疗无保护左主干病变是合适的治疗方案之一。目前尚无对比选择性PCI和CABG治疗无保护左主干狭窄患者的风险和获益的资料，我们期待进一步的前瞻性随机对照研究结果的出现。

CABG技术日趋成熟
    心外科先后出现了左内乳动脉（LIMA）、双侧内乳动脉、局麻清醒跳动心脏、非体外循环（OPCAB）、微创小切口（MIDCAB）、全腔镜下和机器人辅助下的CABG；日新月异的外科微创技术已使外科手术的创伤减小到极低程度；平均1%以下的死亡率、3〜5天的术后住院时间、10〜15年的长期通畅率已将CABG的疗效和长期预后推向全新高度。
    上述应用支架介入技术治疗左主干病变的理由也随着外科的发展进步渐显牵强，主要表现在：①冠状动脉血管病变弥漫纤细缺乏量化标准，能否CABG常与造影条件、外科医生的经验和手术吻合技术直接相关；②微创小切口、非体外循环、腔镜等技术的应用使因全身重要脏器可能受损而禁忌手术的情况越来越少，80岁高龄、肝肾功能受损、慢性阻塞性肺病（COPD）和脑梗死等都已不是CABG的绝对禁忌证；③患者或家属不愿接受外科手术大多与充分的沟通交流和引导有关。此外，中国的现状是心内科已通过培训将PCI普及到大部分基层医院，而心外科CABG的普及则相对滞后，因此，本医院没有合格CABG医生也就成了心内科医生不遵照指南而盲目扩大PCI适应证的理由之一。

内外科医生必须充分沟通
    在临床上，心内科医生首先接触患者并负责患者的术后药物治疗和随访，可以更容易引导和决定患者接受何种治疗；而进入心外科接受CABG的患者往往都是血管条件很差、心脏功能严重受损者，曾经接受过PCI或反复PCI后再狭窄的患者越来越多。
我们认为，对于左主干病变的患者，临床医生必须首先判断是否单纯左主干病变、左主干的管径大小、狭窄位置、斑块的钙化程度、分叉处有无病变、前降支与回旋支开口发出的角度、是否合并其他主要冠状动脉和分支病变及其狭窄程度等，并且一定要通过左心室造影了解患者的心脏功能。在评价了患者经济情况、是否合并其他心脏疾病，有无伴随其他全身疾病（如糖尿病、肾功能不全等）之后才能最终决定是否行PCI，而且还要同时考虑有无主动脉内球囊反搏和心外科团队的保驾护航。

PCI尚不能取代CABG
    对于存在CABG禁忌证、拒绝外科手术治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄患者采用PCI虽然也可以取得较好疗效，但目前尚无充分证据表明PCI可以取代CABG治疗左主干病变。我们的结论是：①虽然左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但不是所有的左主干病变都适合PCI；②处理左主干病变对介入医生的技术要求更高，不是所有介入医生都可以实施左主干病变的支架治疗；③选择适应证合适的病例要更加谨慎，同时还要有心外科的后备支持；④冠状动脉左主干病变患者的首选治疗方案仍然是CABG。