危险因素的综合管理与控制已成为心血管疾病治疗的新理念。控制血压、血糖及胆固醇等传统心血管危险因素后，患者（尤其是糖尿病患者）仍面临较高的大血管及微血管剩留风险。构成剩留风险的主要血脂异常表型为高甘油三酯（TG）和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。优化血脂控制、寻求血脂控制新策略是医学领域亟需解决的新挑战，是降低剩留风险、改善患者预后的必要措施。在2011年6月举行的亚太心血管病会议上，意大利帕多瓦大学的Paola Fioretto教授作了“降低剩留风险之降脂治疗”的精彩报告，深入解析了如何降低剩留风险之一医学难题。
　　剩留风险——心血管疾病治疗之新挑战
　　剩留风险是指在现有标准治疗（LDL-C达标、强化降糖及强化降压）前提下，仍存在的大血管/微血管并发症之风险。以LDL-C为靶标的他汀治疗是公认的心血管疾病（CVD）一级预防和二级预防的基石，但荟萃分析结果显示，接受他汀治疗的患者，LDL-C每降低1 mmol/L，可使冠状动脉事件及CVD风险降低23%，但仍有77%的CV（心血管）剩留风险。
　　高甘油三酯、低HDL-C——剩留风险之根源
　　高TG、低HDL-C为特征的血脂异常是构成心血管剩留风险的主要血脂异常表型，尽管各研究中其具体定义存在差异，但该类患者均被形象地归类为“致动脉粥样硬化血脂异常亚组”。NHANES研究及DYSIS研究在内的多项研究显示，高TG是他汀治疗后最常见的血脂异常（约占40.9%）。世界范围内，高TG血症发病率增加及发病年龄的年轻化使其成为亟需解决的医学难题，这一现象在亚洲特别是中国可能更为严重。
　　ACCORD研究显示，他汀强化降脂治疗达标（LDL-C＜80 mg/dl）后，与血脂正常组相比，致动脉粥样硬化血脂异常组（TG≥204 mg/dl和/或HDL-C＜34 mg/dl）主要心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性脑卒中）发生风险增加70%（17.32% vs. 10.11%，P＜0.01）。致动脉粥样硬化血脂异常的两个组分，尤其是高TG血症对剩留风险有巨大影响。既往PROVEIT-TIMI 22研究表明，他汀强化治疗使LDL-C达到最佳控制后（<1.8 mmol/L），TG增高（≥2.26 mmol/L）者发生死亡、心肌梗死和急性冠状动脉综合征的风险仍较TG<2.26mmol/L者增高56%（20.3% vs. 13.5%）。TNT研究发现，他汀治疗使LDL-C达标后HDL-C仍是心血管事件的独立预测因子，HDL-C浓度越低，冠心病发生风险越高。
　　干预甘油三酯与HDL-C——降低剩留风险之新策略
　　鉴于高甘油三酯与低HDL-C在剩留风险发生中发挥了重要作用，针对甘油三酯及低HDL-C的降脂治疗成为优化降脂治疗、降低剩留风险的新策略。ADA等多项指南推荐对TG≥150 mg/dl和/或HDL-C＜ 40 mg/dl的患者应该在积极进行生活方式干预的基础上，积极应用贝特类或烟酸行降脂治疗。他汀与贝特或他汀与烟酸的联合治疗方案则几乎对所有血脂异常患者有良好的疗效。循证医学证据提示，与他汀联合应用时应首选非诺贝特。
　　贝特类药物——降低剩留风险之新利器
　　贝特类药物具有降低TG、升高HDL之功效，提示其可能具有降低剩留风险之作用。多项临床研究证实，贝特类药物能降低大血管/微血管剩留风险，是降低剩留风险的新武器。
　　降低大血管剩留风险
　　对ACCORD研究致动脉粥样硬化血脂异常亚组的分析表明：与他汀治疗相比，非诺贝特联合他汀治疗可使患者主要心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性脑卒中）的风险降低31%（P＜0.03，图1），这给贝特类药物在降低剩留风险中的应用带来了新的曙光。
　　对ACCORD、FIELD、HHS、BIP、VA-HIT等研究的荟萃分析结果显示，应用贝特类药物的患者发生心血管事件的OR值为0.65（95%CI：0.54～0.78），贝特类药物能使心血管疾病剩留风险降低35%。上述研究充分证实了贝特类药物与他汀联用降低大血管剩留风险的有效性。

　　图1 非诺贝特降低CV大血管剩留风险