各种机制所致的二尖瓣关闭不全均是慢性心力衰竭加重的重要因素之一。无论退行性或功能性二尖瓣关闭不全均在不同程度上使正常的左心室前向血流向左心房反流，从而加重左室前负荷，导致或加重心力衰竭。随着心室的重构扩大，二尖瓣环随之增大，使得二尖瓣反流（MR）进一步加重。如此恶性循环使得二尖瓣关闭不全导致的心力衰竭仅靠传统药物治疗收效甚微。二尖瓣本身病变、瓣环病变、腱索病变和乳头肌病变均可参与二尖瓣的关闭不全。不同的病因和病理生理机制使得二尖瓣关闭不全治疗更加困难。经典的二尖瓣关闭不全的治疗主要为外科二尖瓣成形术及置换术。经皮二尖瓣成形术是近年来出现的治疗二尖瓣关闭不全的方法，包括经冠状动脉窦瓣环成形术和二尖瓣夹等介入手段，具有创伤微小、无需心脏停跳及体外循环支持的优势，其安全性、疗效及预后均得到了有力的支持，已逐渐成为二尖瓣关闭不全治疗的重要方法之一。
    根据MR程度，二尖瓣关闭不全可分为轻度（1+）、中度（2+）、中-重度（3+）、重度（4+）反流。MR 1~2+的患者一般不需特殊治疗。

二尖瓣关闭不全的治疗方法           
    传统的MR的治疗方法主要有二尖瓣置换及二尖瓣成形。对于二尖瓣关闭不全而言，二尖瓣成形术更为多见。其基本技术包括瓣叶的修复、腱索的缩短及置换术、乳头肌的处理及缘对缘修复术。缘对缘修复术又称为双孔二尖瓣成形术，是将脱垂最明显的瓣叶边缘与对侧瓣叶相对应边缘吻合，形成人工双孔二尖瓣（图1）。这种简便的外科技术在二尖瓣关闭不全患者的治疗中被证实是有效的，结合瓣环成形术可取得较好的临床效果。

MitraClip系统简介
    MitraClip系统是一个带有可植入夹子的导管系统，机制上完全模仿心外科术中的双孔成形术，指引导管直径约24F，在二尖瓣夹运送系统（CDS）的远端安置有一个MitraClip。MitraClip是一个4 mm宽的钴铬合金夹子，通过夹子的两端来夹闭固定二尖瓣叶。其上涂有涤纶纤维使组织覆盖生长，介入方法为通过穿刺股静脉后使导管进入右心房，穿刺房间隔，将MitraClip送至二尖瓣下的左室内，释放金属夹子夹闭二尖瓣前后瓣叶的游离缘从而形成双孔。金属夹固定后可有效地改善二尖瓣结构，从而明显减少反流。如果术中夹闭后反流改善不满意，可以在术中移动夹子的位置以达到满意效果（图2）。术后患者需服用阿司匹林325 mg/d共6个月及氯吡格雷75 mg/d共1个月。植入后在普通胸片上即可看到夹子（图3）。

 MitraClip相关临床试验
    EVEREST I（Endovscular  Valve  Edge-to-Edge Repair  Study）：主要研究该技术的可行性，结果于2009年发表在J Am Coll Cardiol上。该研究共纳入北美31个中心的107例患者，其中84例（89%）为退行性二尖瓣关闭不全，23例（11%）为功能性二尖瓣关闭不全。MitraClip介入治疗的患者入选标准包括：有明确临床症状的3~4+MR患者；无症状的3~4+MR合并左室功能不全者（EF<60%，LV>45 mm）。这与ACC/AHA对二尖瓣关闭不全的外科手术治疗指南一致。另外，Mitraclip介入指征要求患者反流束起源于二尖瓣的A2至P2部分，对于功能性二尖瓣关闭不全患者则要求其瓣叶接合部分长度不小于2 mm，深度不大于11 mm。对于瓣叶连枷的患者，其缝隙不大于10 mm，宽度不大于15 mm。这些细致的手术指征要求术前超声科医师和介入医师严密的测量及评估。
    术后统计结果显示79例患者（74%）成功植入了二尖瓣夹子且MR≤2+，即早期手术成功（Acute Procedural Success，APS）；17例（16%）成功植入二尖瓣夹，MR>2+；11例植入失败。79例中有51例（64%）MR 1+，10例（13%）MR 1~2+，18例（23%）MR 2+。所有患者均未发生器械相关的血栓栓塞事件。随访386天，75例患者无需再行外科手术治疗MR，无二尖瓣狭窄发生，且瓣环未见到进一步的扩大。50例患者未发生死亡、二尖瓣手术及MR>2+（主要有效终点）。在获得APS的队列人群中，Kaplan-Meier曲线分析显示1、2、3年生存率分别为95.9%、94.0%、90.1%；无手术事件率分别为88.5%、83.2%、76.3%。
    对于心功能不全的患者而言，利用MitraClip行经皮二尖瓣修复术对其心脏功能有明显改善。试验证实，有45%的患者术前心功能为NYHA I/II，55%为III/IV，术后12个月92%的患者心功能为NYHA I/II，只有8%为III/IV，74%的患者心力衰竭症状得到明显改善。
    EVEREST II：主要研究该技术的有效性，是一个前瞻性随机对照比较MitraClip介入疗法和外科手术方法的临床研究。试验的终点为术后1年MR≤2+。今年TCT会议上公布了EVEREST II 研究最新结果。入组患者条件基本同EVEREST I，共入选279例严重MR的患者，介入组184例，178例进行治疗，其中夹子植入后成功的137例（MR<2+），41例不成功（包括20例未能成功植入夹子）。进入外科组95例，实际手术80例。结果同样显示术后30天、12个月主要不良事件的发生率以及出血和血管并发症的发生率，介入组明显低于外科组。在改善心脏重构、阻止左心室增大和改善心功能方面介入组及外科组均有明显效果。
    此外，对于耐受外科手术困难或外科手术中死亡率及并发症发病率极高的高危患者而言，介入治疗使其获益更大，介入治疗30天死亡率为7.7%，远远低于传统外科开胸手术，1年后MR≤2+的比例约为77%。
    MitraClip在欧洲上市后，接受此项治疗的患者数量很快增加，目前为止已有约2000例患者植入了二尖瓣夹子，进一步的疗效有待验证。有研究结果显示由于应用MitraClip行经皮二尖瓣修复术需穿刺房间隔，极少数患者因医源性房间隔缺损而对MR的减轻起到负面作用，同时其对于左房内径有增大趋势，但目前没有导致有意义的临床事件。

结语
    应用MitraClip行经皮二尖瓣修复术在符合解剖条件的患者中是安全有效的。这种微创技术对于功能性及退行性二尖瓣关闭不全均有很好的效果，将成为治疗二尖瓣关闭不全的一个有效的手段，具有更为广阔的发展前景，特别是对外科手术高危的患者具有更大意义。