急性肺栓塞溶栓治疗并发出血一例报道

 北京大学人民医院  心内科 急诊科 吴坤 薛晓燕 孙艺红   朱继红  胡大一 

患者，男，71岁，主因“晕厥一次，伴胸闷、呼吸困难3天，加重1天”入院。患者3天前在小便后突然出现意识丧失并摔倒，持续时间约10分钟，意识恢复后，出现胸闷、憋气，伴双下肢无力，曾就诊于附近医院未作特殊处理。入院前1天胸闷发作逐渐频繁，憋气加重，无发热胸痛，无恶心呕吐，无咯血，无双下肢肿胀、疼痛。前往附近医院就诊，测血压90/60 mm Hg，给予输液、吸氧治疗（具体不详）后，无明显好转，遂转入我院。既往有高血压病史。入院心电图提示：SⅠQⅢTⅢ，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T改变，V1-V6导联T波倒置（图1）。

血气分析示：PO2 78.5 mm Hg， PCO2 34.3 mm Hg。凝血分析：PT 14.1 s， APTT 49.1 s，INR 1.325，D－二聚体2758 ng/ml 。 急查肺血管CT示右主肺动脉栓塞和左下肺动脉栓塞（图2）。转入抢救室予以rt－PA溶栓（50 mg），普通肝素抗凝，监测APTT维持在50~70秒。溶栓过程中出现额头肿胀（晕厥时曾摔伤），监测血凝、继续肝素抗凝治疗。溶栓后10小时，患者出现颈部肿胀，伴呼吸困难，测量颈围约43 cm。急诊CT显示纵隔血肿，压迫气道。血常规（2008年11月4日）：血红蛋白：15.4/L，红细胞压积：复查凝血分析：PT 13.62 s, APTT 58.5 s，INR 1.32，D－二聚体6309 ng/ml，转入监护病房。查体：T 36.8℃，P 92次/分，R 23次/分，SaO2 99%，BP 155/85 mm Hg。神志清楚，全身多发瘀斑，以眼眶、颈部、双前臂为著，颈部明显肿胀，皮肤表面张力较高，测颈围约43 cm（图2）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心率：92次/分，律齐。腹部及神经系统查体未见异常。患者入监护室后，喘憋明显，吞咽困难，偶有咳嗽咳痰，无发热、胸痛。氧饱和度维持在98%～100%。监测颈围渐增大至50 cm，呼吸频率轻度增快（26次/分）。0.446；血常规2008年11月7日：血红蛋白：10.6/L，红细胞压积：0.318。请胸外科会诊，考虑患者溶栓后血肿，气道外压性狭窄，但外科减压可导致无法控制的出血的危险，故未行外科减压。此后患者呼吸困难减轻，颈围逐渐回缩，可以进流食。

 
 诊断：急性肺栓塞（PE）（左右肺动脉主干），额头血肿，颈部血肿，纵隔血肿
 
 讨论

 该患者以“晕厥，伴胸闷和呼吸困难”起病，通常PE患者的症状较为不典型，常见的包括：呼吸困难、胸痛、胸闷等。尽管PE患者晕厥并不常见，一旦出现往往提示血流动力学储备明显减退，严重者可表现为休克或低血压。该患者的辅助检查，包括心电图、血气分析均提示高度可疑PE，最后经过肺动脉CT证实为大块PE。
 
 急性PE的治疗主要以抗凝、溶栓治疗为主，也可以考虑介入或外科手术。由于PE溶栓治疗的前瞻性随机研究例数有限，荟萃分析显示溶栓可以降低PE的复发和总死亡率，但是严重出血增加。溶栓治疗适用于伴有血流动力学不稳定的PE患者，这些患者往往是大块PE。与单纯抗凝治疗比较，溶栓有如下优点：（1）血栓溶解可以明显降低肺动脉压，右心功能不全恢复正常。（2）对血流动力学不稳定患者有改善临床预后的趋势，但经过心肺复苏的PE患者溶栓不能获益。
 
 2008年更新的美国胸科医师学会第8次会议（ACCP 8指南）将PE溶栓的适应证扩大。首先，所有PE患者均须进行快速的危险分级。血流动力学不稳定的患者除非有出血的严重禁忌，推荐溶栓治疗。在这种情况下，溶栓治疗刻不容缓，否则有发生心源性休克的危险。除了血压外，预后不良的因素还包括：（1）临床情况的评估：血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度，有否右室功能不全的表现，如颈静脉怒张、三尖瓣收缩期杂音或肺动脉瓣第二心音亢进。（2）心脏生化标志物如肌钙蛋白水平，心肌钙蛋白升高表明右室发生微小梗死；（3）右室大小和功能，超声心动可发现右室运动减低，是早期死亡的独立危险因素。心电图表现包括右束支传导阻滞，SIQIIITIII, V1~V4导联T波倒置。肺血管CT发现右室直径≥90%左室直径时提示右室扩大，是死亡和非致死性并发症的独立危险因素。

 此外，即使患者没有低血压，但出血危险不高的患者，也建议有选择性地采取溶栓治疗。溶栓治疗要根据临床医生对病情严重程度、预后和出血风险评估后做出决定。该患者可诊断为大块PE伴有晕厥，溶栓治疗利大于弊，尤其是该患者曾经出现低血压。
 
 PE溶栓治疗的主要并发症仍然是出血。严重出血风险的评估与急性ST段抬高性心肌梗死的类似，主要禁忌证包括颅脑疾病、未控制的高血压及近期大手术史或创伤史。在决定溶栓治疗时应该充分评估PE导致死亡的危险和溶栓导致出血的危险。推测该患者发生出血的原因可能与高龄和外伤有关，导致患者出现额头部位、颈部和前胸皮下血肿，但是还不清楚患者发生纵隔血肿的原因。对于因出血危险不能接受溶栓治疗，或没有足够的时间实施全身溶栓治疗的病情危重的患者，ACCP 8指南建议在适当的专业条件支持下使用导管介入技术取栓。
 
 患者一旦发生出血，急性抗凝治疗可能需要暂时停止。此时，可根据出血的严重程度，来决定是否需要输血。目前临床中均采用成分输血，但须注意储存红细胞输入患者体内引起致栓和致炎症状态。此后，患者出血情况稳定后可开始长期华法林抗凝（INR 2~3），应选择恰当的时间。

 该患者给我们的经验教训是，在积极采用溶栓和抗凝治疗治疗血栓性疾病时，需要充分评估患者的出血风险。大面积PE患者一旦发生出血并发症处理将十分困难，对于出血风险较高的患者，可以考虑采用介入治疗取栓等技术。