随着循证医学观念的不断深入，高血压治疗领域的大规模随机对照临床试验层出不穷，常常就相同的问题，不同临床试验给出的研究结论却并不完全相同，甚至可能相左。如何分析和理解这些来自于设计合理、实施严谨的研究结果，并汲取其科学的理念，指导临床实践为患者更好地服务，日益成为临床医生关注和思考的问题。

从竞争到联合，抗高血压药物治疗的衍变

早期的高血压临床试验主要是比较降压治疗和不降压治疗的区别，随着降压治疗的意义越来越得到认识，安慰剂对照的临床试验已逐渐被放弃。后期的临床试验大部分是“头对头”的试验，所谓“头对头”（Head to Head）研究即直接比较研究，又分为优效性研究和等效/非劣效性研究。试验不再简单讨论降压本身是否有益，而是要观察不同类别的降压药物在获得相同降压幅度的基础上，是否对靶器官有额外的保护作用。这样的临床试验常常需尽可能减小两组间血压变化的差别，使血压差异对结果的影响降低。由于降压治疗的临床获益主要来源于血压降低的幅度，因此，即使仅仅是平均2 mmHg～3 mmHg的血压差别的临床获益，已足以稀释了来自于药物本身的有益影响。

随着抗高血压联合治疗策略的推广，当前的降压治疗研究不再只是注重药物间疗效的相互比较，而是更关注方案的选择，注意治疗中血压达标率如何？患者的依从性如何？对终点事件的影响如何？面对高血压患者，为了获得理想血压控制，应该在原有方案中加入新的药物，还是增加原有药物剂量？

JIKEI HEART研究是一项由日本Jikei大学发起的、独立的、多中心、前瞻性、随机对照、开放盲终点临床研究（PROBE）。作为一项治疗策略的研究，其独到之处在于：在不改变原有的抗高血压药物治疗的基础上，加用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙坦与调整原来使用的其他药物的剂量或加用非ARB药物以达到血压控制目标，评价这样两种不同治疗策略相比较，对高危心血管患者长期预后的影响有无不同。

JIKEI HEART研究中，1541例患者经过常规药物治疗的4周导入期后，一开始就加用了缬沙坦80mg/d，而后进行剂量调整。而作为对照组的1540例非ARB治疗组患者则通过调整药物剂量使血压匹配。研究结果显示，JIKEI HEART研究是迄今为止血压控制最为严格的临床试验之一，研究结束时，ARB组和对照组平均血压分别降低至132.0/76.7 mmHg和132.0/76.6 mmHg。与对照组相比，尽管血压降低幅度相似，ARB组进一步减少主要临床联合终点事件达39%（P=0.0002）（图1），其中新发脑卒中减少40%（P=0.028）（图2），患者因心绞痛住院减少65%（P=0.0001），心力衰竭恶化住院的危险性降低46%（P=0.0293）。

而同样采用缬沙坦治疗的VALUE研究却没有取得这样的效果。比较JIKEI HEART研究和VALUE研究，前者是在原有抗高血压治疗药物不变的基础上加用缬沙坦或其他非ARB抗高血压药物，后者则是完全停用原有的抗高血压药物后再改用缬沙坦或氨氯地平，当加倍剂量的缬沙坦或氨氯地平不能使血压控制在目标水平，进一步加用其他的抗高血压药物，以达到控制血压的目标，观察影响并发症发生的情况。VALUE研究目的比较ARB和钙拮抗剂之间的差别，而JIKEI HEART研究考察在钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、或者是b受体阻滞剂基础上，有无缬沙坦治疗的临床意义。VALUE和JIKEI HEART的结果提示：ARB与钙拮抗剂——对抗难分伯仲，合璧天下无敌。

优化抗高血压治疗方案

 JIKEI HEART研究中，入选者的血压已经相对有所控制，同时入选者必须规律服用降压药物，就使得研究血压达标率和患者的依从性得到较好保证，研究结束时达到的平均血压131/77 mmHg是迄今大型高血压临床试验中血压控制水平最低的研究之一。在如此理想的血压水平，患者通过降压所能得到的临床益处已充分显现，不同方案间的预后差别提示了某些方案独特的器官保护作用。

JIKEI HEART是个开放性的试验，患者可以同时应用多种降压药物进行积极的血压控制。根据既往经验，为了能够使高血压合并冠心病患者将血压控制在较低水平，82%的患者要用2种以上药物，51%的患者更是要用3种以上药物。在JIKEI HEART研究基线阶段，就有约三分之二患者接受钙离子拮抗剂治疗，三分之一接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，三分之一接受β受体阻滞剂治疗，十分之一患者使用利尿剂，约三分之一患者同时服用他汀类药物。与临床实际情况较符合。因此，对于其结果的分析可能更易于使临床医师所认同，对实际工作更具有指导性。

JIKEI HEART研究是在亚洲人群中所进行的最大规模心血管临床试验之一，这一点相对于中国心血管病患者而言可能更具有可比性。众所周知，各国对于高血压的定义、分期及治疗分层都存在差异，因为高血压本身就是一种多基因病，与种族、环境、饮食等密切相关，对药物的敏感性也不尽相同，只有入选者具有可比性的临床试验结果才能推广到相应的一般人群中去。因此，相对于既往ALLHAT、LIFE、ASCOT-BPLA等大型国际临床试验结果，JIKEI HEART研究结果可能对中国医生和患者更有循证指导意义。

由国际高血压学会（ISH）主持的降压治疗试验协作组（the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collabortive，BPLTTC）通过对多项大规模临床试验作荟萃分析后指出，不论传统降压药物利尿剂和β受体阻滞剂，或者新型降压药物CCB与ACEI（含ARB），单独应用的降压效果并无明显差异。而以往的试验很少进行单独两种药物间的比较，大多数患者都会为达到预先设定的降压目标接受2种或以上的药物治疗。联合抗高血压药物治疗已经逐步成为普遍适用的临床策略。但这些药物应该如何选择优化组合才能取得最好疗效，目前暂无明确建议。高血压治疗讲究个体化用药，采用哪几种药物联合，联合用药中究竟以何种药物为基础，调整药物时是加量现有药物还是加用其他药物等都是实际工作中的常见问题。因此，JIKEI HEART试验所提供的治疗策略是值得参考的。

一项有价值的临床试验需要能够提供没有偏倚的结果信息， JIKEI HEART研究显示：亚洲高危高血压人群在心血管病的常规治疗中普遍使用钙拮抗剂的基础上，加用ARB缬沙坦更能显著降低心、脑、肾脏事件复合终点的发生率。缬沙坦的疗效优势主要来自对卒中、心绞痛、主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭发生率的减低。