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SCC2022丨李妍教授:再谈左主干前三叉病变介入策略与技术
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 编辑:国际循环网 时间:2022/5/2 18:53:52    加入收藏
 关键字:左主干分叉病变 
左主干分叉病变因解剖部位的特殊性,其血运重建策略一直是临床上争论的焦点。随着医疗技术进展和循证医学证据的增加,介入治疗已成为左主干分叉病变的重要策略之一,国际及各国指南不断完善治疗规范,以提升治疗水平,改善患者预后。在第23届南方国际心血管学术会议(SCC2022)上,空军军医大学唐都医院李妍教授报告《从14th EBC共识再看左主干前三叉病变介入策略与技术》,结合病例实践带给我们进一步的学习。
 
 
PCI的优选与优化
 
左主干血运重建最新临床结果显示,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。尽管两者的5年间死亡率相当,但PCI相对CABG具有较低的围手术期心梗发生率、治疗后卒中发生率和短期发病率。使用当代药物洗脱支架(DES)行左主干PCI对选择性左主干患者而言,是一种可以接受的,甚至是优选的血运重建疗法。心脏团队应共同决策并考虑到患者个体差异。
 
左主干分叉占左主干病变的70%,且治疗难度更高;尤其是冠状动脉远端左前降支-左回旋支(LAC-LCX)分叉部位比近端或中端更容易受病变侵蚀,增加病变机会,行PCI手术的难度也更大。左主干负责心脏左室85%的血供,血流受限意味着大范围心肌缺血,实施PCI手术力保两支分叉成功恢复功能是长期良好结果的必要保障;需在腔内影像学及功能学指导下行PCI手术,以充分考虑分叉角度、是否累及开口,决定单支架或双支架策略。在支架类型及后扩张技术方面,医生同样面临多种选择,以更好克服置入支架时的弹性回缩、贴壁不良等情况,如果腔内存在钙化则需另有对策。
 
图1. 左主干分叉PCI操作概览
 
2019年《第14版欧洲分叉病变俱乐部(EBC)共识:阻塞性分叉病变PCI》[1],坚持简单、安全的策略。在更新的四大区块内容中,即兴支架术(Provisional)作为优先推荐占主要篇幅,强调了很多细节,包括最佳的造影视窗、近端优化技术(POT)方法、评估边支的重要性、边支置入支架等(如图1)。新共识肯定了Provisional策略的“标准操作”地位,并且适用于绝大多数分叉病变。我国对左主干分叉病变的分型通常采用DEFINITION标准,区分简单和复杂分叉病变,并对简单左主干分叉病变推荐使用Provisional。
 
简单分叉病变的PCI
 
共识继续推荐主支预扩张作为常规操作,不建议对边支行常规的预扩。主支预处理是关键步骤,主支支架最佳的扩张状态影响分叉病变PCI后的长期预后。当前对边支预处理的主要担忧在于,边支开口腔扩大导致夹层,增加近端网眼进入边支的风险。
 
对于主支置入支架,二代DES是首选,应参考支架性能和血管参数合理选择平台和标称直径。3.5mm支架可超命名扩张至5.5mm,这是二代DES的优势,提高贴壁效果。为保障主支最佳扩张,往往需常规应用POT以优化支架的贴壁和膨胀,恢复血管的几何形状。治疗流程推荐双导丝到位→主支支架扩张→POT同时确保边支打开→交换导丝→再次POT;为降低支架变性的可能性,对左主干分叉病变倾向性推荐POT-kiss-POT策略(如图2)。
 
图2. 优化支架的贴壁和膨胀
 
对如何提升从远端网眼Rewire几率,新共识给出详细方案;采用垂直于边支开口的造影视野,借助OCT辅助,保障最佳网口,提升回旋支分支的开放。应用导丝中,导丝从主支回撤,或者保留拘禁导丝,使用第三根导丝从主支向回撤的方法进入边支,如有问题可取回拘禁导丝,采用该导丝或另一边导丝进行第二次尝试。不同支架平台具有不同的圆形通过直径(MCAD),完成Rewire操作时需要关注。目前XIENCE Alpine药物洗脱支架提供的网孔是最大的(1.07mm),非常适合左主干分叉病变。在一些传统支架平台下,超命名扩张后可达5.6mm-5.9mm,虽然不主张过度扩张,但在左主干贴壁不良时,平台有一定的扩大机会。
 
在应用球囊对吻扩张(KBI)时,共识建议选择非顺应性球囊,进行1:1扩张,球囊定位需要精准,两个球囊的近端可以对齐或略微有交错,保证支架扩张效果。这个过程中,光学相干层析成像(OCT)有助于清晰观察到侧口开放,对优化治疗很有效。由体外研究可看到,导丝Rewire从不同网孔过边支以及kiss之后,对支架的影响和破坏不同;所以需尽可能从远端网孔Rewire,保障主支架不变形,分支开口可达更大(如图3)。
 
图3. 导丝Rewire从不同网孔过边支的效果
 
复杂分叉病变的PCI
 
对复杂分叉病变,需考虑双支架术式,具体取决于血管的解剖特征、血管大小、边支是否先植入支架,以及术者的经验。EBC共识推荐的双支架术式包括反向Provisional、T支架术、Culotte(裙裤)术和DK-Crush(双对吻挤压)术;并推荐行POT确保主支和边支的最佳扩张,以KBI-POT结束操作。Culotte技术的局限在于边支支架与主支近端直径不匹配,实施要点要求3次POT,以防止导丝交换时从支架边上通过,同时优化边支导丝的进入点。DK-Crush是首次被纳入EBC共识,但与Culotte的对照研究结果仍存争议。
 
图4. 术者经验对左主干治疗结果的影响
 
来自中国的原创研究中,DK-Crush或优于Provisional、T支架术[2]。阜外医院研究了术者经验对左主干治疗结果至关重要,术者经验不足情况下,患者术后死亡事件率显著升高(HR=0.53,P=0.02)[3]。对双支架的体外观察可见,采用mini-culotte时需尽量减少分叉处重叠的网孔,但如果重叠过少,可能出现“小蛮腰”现象;还可能导致导丝不能穿过近端网眼,造成地理丢失和支架变形(如图4)。
 
应用影像学评估指导PCI优化
 
血管内超声(IVUS)在左主干分叉病变及复杂分叉病变中的作用明显,推荐在术前、术中及术后应用IVUS进行指导,关注到支架在近端、远端、落脚点、近远端的膨胀贴壁情况,保证MSA/平均参考管腔>80%,才视为优化的支架植入。OCT对左主干开口的评估效果有限,更适用于左主干分叉的评估,可以发现更多精细信息,如提供左主干远端分叉部位(LAD和LCX开口)的清晰图像,更好指导术前策略;或者用于术后评估,当导丝通过不顺利,识别到支架的径向压缩。OCT对左主干近端的贴壁不良也有更佳识别度,可观察到随访中组织脱水情况。
 
报告中的病例是一名75岁男性患者,主诉反复胸痛2年,加重1个月。外院提示是左主干+三支病变,患者拒绝了CABG术的建议;入院后有贫血状态,心脏超声EF值39%,肾功能轻度降低。冠脉造影显示,右冠较正常,左冠伴轻度钙化和左主干分叉病变,分叉部位钙化广泛。Syntax评分为34分,Syntax Ⅱ评分为40.4分。根据患者临床信息及IVUS评估,进行了PCI策略优化,直至PCI手术、术后评估与随访,术后18个月复查时患者心脏超声检查EF值恢复至51%。
 
病例:手术策略及IVUS评估
 
总体来说,左主干分叉病变始终是挑战性病变。左主干分叉PCI操作,需考虑到结构复杂、高比例钙化,注意预防回旋支急性闭塞等。Provisional仍是推荐的支架植入策略,提醒关注不同支架的应用特性。真性复杂分叉仍需双支架术,选择何种双支架取决于对左主干的精准评估,包括斑块分布、两个分支的病变程度、回旋支大小、回旋支及前降支直径的差别等。国际共识让我们系统了解技术前沿,也促进着国内PCI规范的进步。近期,《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》发布[4],更广泛参照了国内原创研究的循证医学证据,定将为中国PCI经验的完善提供重要支撑。
 
END
 
参考文献:
 
[1] Banning AP, et al. Percutaneous coronary intervention for obstructive bifurcation lesions: the 14th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2019.
 
[2] Chen SL, et al.Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 28;70(21):2605-2617. 
 
[3] B.Xu. Impact of Operator Experience on Left Main PCI Outcomes:Fu Wai Experience. TCT 2016.
 
[4]陈绍良、韩雅玲.中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南. 中华心血管病杂志. 2022,50(04) .
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