编者按：肾动脉去交感神经消融术(RDN)是一种基于器械的新型降压治疗方法，可降低轻-中度高血压患者的血压值。美国心脏病学会年会（ACC.21）公布的RADIANCE-HTN TRIO研究，探索了使用标准三联降压药物的难治性高血压患者采用RDN技术能否进一步控制这类患者的日间动态收缩压。本刊特邀北京大学人民医院孙宁玲教授深入解读该研究。
研究简介
RADIANCE-HTN TRIO研究是一项随机、国际、多中心、单盲、假手术研究，自2016年3月至2020年3月纳入来自美国28个医疗中心或欧洲地区（法国、英国、德国、波兰、比利时和荷兰）共25个医疗中心的989例难治性高血压患者，在接受为期4周的三联降压治疗后，基线日间动脉血压依旧不低于135/85 mmHg，依照入排筛选标准，这些患者被1:1随机分至RDN组（N=69）和假手术治疗组（N=67）（图1）。
主要终点为：随访2个月时较基线的日间动态收缩压变化，次要终点为：随访2月时较基线的24 h动态收缩压（SBP）与舒张压（DBP）变化，夜间动态收缩压与舒张压变化以及日间动态舒张压变化。
图1. 研究设计与入排标准
研究结果
经过为期2个月的随访，在意向性治疗（ITT）人群中，RND组的日间动态SBP降低值较假手术组更为显著，其平均差值为-4.5 mmHg（-8.0 mmHg vs. -3.0 mmHg，95%CI：-8.5～-0.3，P=0.022）；在全部动态血压监测（ABPM）人群中，两组患者的日间动态SBP降低值亦呈现这一变化趋势，平均差值为-5.5 mmHg（-9.7 mmHg vs. -3.0 mmHg，95%CI：-9.7～-1.6，P=0.005）（图2）。
图2. 日间动态SBP变化趋势
对比基线与随访2个月时RDN组与假手术组的ABPM变化值后，研究人员发现，无论是在ITT人群还是全部ABPM人群中，RDN组患者的24 h ABPM和夜间ABPM均较假手术组降低更为显著（图3）。
图3. 24h ABPM和夜间ABPM变化趋势
分析随访2月时的诊室和家庭SBP数据可发现，RDN组患者的诊室SBP较假手术组平均降低7.0 mmHg（-9.0 mmHg vs. -4.0 mmHg，95%CI：-13.0～0.0，P=0.037），RDN组患者的家庭SBP较假手术组平均降低4.0 mmHg（-6.0 mmHg vs. -2.0 mmHg，95%CI：-8.0～0.0，P=0.052）（图4）。
图4. 诊室与家庭SBP值变化趋势
在主要不良事件方面，RDN组与假手术组并无显著差异。
研究结论
研究结果证实了，针对指南推荐行三联降压药物治疗后仍无法达到目标血压值的难治性高血压患者人群，基于超声技术的RDN可降低日间动态SBP达8 mmHg（较假手术组降低4.5 mmHg）；同时，相较于假手术组，RDN组患者的24 h动态SBP、夜间动态SBP以及诊室SBP数值降幅均更明显。研究数据与RADIANCE-HTN SOLO研究（面向轻中度高血压患者）中得到的结论保持一致，证实了基于超声技术的RDN可作为全范围高血压患者的降压治疗手段。未来将进一步验证该技术的长期有效性和安全性。
点评
自2009年开始，人们一直没有停止对RDN治疗高血压病的探索。今年ACC年会上发布的RADIANCE-HTN TRIO研究具有以下几个独特之处：
首先，回顾过去，各研究中所采用的消融方法并不一致，有的采用单腔，有的采用双腔，有的消融主干，有的消融分支。该研究采用的是经血管内（即肾动脉内）超声肾交感神经消融的方法。早期2018年发布的RADIANCE-HTN SOLO研究证实了经血管内超声行肾交感神经消融在轻中度高血压患者中的降压效应。该研究则将上述方法拓展应用到了顽固性高血压人群中，旨在探讨其在应用至少三种药物固定复发制剂治疗的顽固性高血压患者中的降压疗效。
其次，该研究规模较大，入选患者数量较多，共计从欧美5个国家多家中心入选989例患者。
此外，研究获得了与RADIANCE-HTN SOLO研究相一致的结果。意向性分析显示，与基线相比，RDN组患者日间动态收缩压显著降低8 mmHg；与假手术组相比也可显著降低4.5 mmHg（P=0.022）。
总的来说，该研究采用了血管内超声的独特方法，在顽固性高血压患者中证实了在标准的至少三种药物降压治疗基础上RDN技术的降压疗效，实际上，不论采用何种方式（单腔消融、多腔消融、经血管超声消融，主干消融还是分支消融），RDN均可在一定程度上阻断肾交感神经，达到降压效果。但是，客观来说，经血管超声RDN技术也存在一定的局限性。若能有一些生物标志物可以在经血管内超声肾交感神经消融前辅助进行准确定位的话，可能有助于使消融更有针对性，有望达到更好的效果、实现更大的获益。
其实，我们中国也开展了SMART研究等RDN相关研究。其中，有研究已经在探讨定位基础上实施RDN的效果。这些研究结果的发布，无疑将有助于我们探寻指导精准RDN的标志物。
专家简介
孙宁玲教授
北京大学人民医院，高血压领域首席专家，中国医促会高血压分会主任委员，中国医师协会高血压专业委员会名誉及前任主委，北京医师协会高血压专业委员会主任委员，高血压达标中心主任。第十一届中华人民共和国药典委员，国家CFDA药物一致性评价专家，中欧血压学院院长欧洲心脏病学会FESC，国际高血压学会（ISH）的follow (FISH)。