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CICI2019丨卜军教授:IVUS金标准——从解剖影像看左主干病变
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 编辑:国际循环网 时间:2019/7/17 10:29:23    加入收藏
 关键字:IVUS金标准 
  编者按:对左主干、分叉、慢性闭塞及钙化病变等复杂病变,其介入治疗会做和做好是两个概念。介入治疗的成功,不但要实现较高的即刻手术成功率,还要避免后续支架内血栓及再狭窄。如何才能真正做好复杂病变的介入治疗?7月13日,在第十六届心脏影像及心脏干预大会上,上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授分享了其成功的经验。他强调,完全理解病变的病理解剖、彻底熟悉武器的物理性能、不断思考不断实践是关键。
 
上海交通大学医学院附属仁济医院 卜军教授
 
  左主干病理解剖特征
 
  介入治疗时,我们熟悉左主干的解剖特征,依靠影像学的结果替代大脑思考。关于左主干,需牢记没有小的左主干。其一大重要特征是长度变异大,直径变异小。此外,左主干与分支间存在明显的TAPER,左主干直径至少是LAD/LCX两者平均的1.5倍。另外,左主干冠状动脉开口部位组织与其它节段不同,胶原和弹力纤维成分大,有血管负性重构的因素,容易出现弹性回缩。因此,左主干尤其是干口病变易于误判,介入治疗时应选择径向支撑性更好的支架。左主干远端地形复杂,具体来说,有2/3呈现三分叉,1/3呈现四分叉;POC解剖扭曲、地形复杂;容易出现嵴移位和斑块移位。因此,介入治疗时需深思到底采用简单还是复杂技术、单支架还是双支架以及若采用双支架应采取何种策略?
 
  概述左主干分叉病变的解剖特点,重在理解下述内容。第一是嵴,具有不对称性、高剪切性和可摆动性。首先,嵴不对称,嵴与嵴的对边不等高,嵴的边通常短于嵴的对边。其次,嵴具有高剪切性,故嵴本身极少分布斑块,其对边更易沉积斑块。最后,嵴可摆动,主支压向分支或由分支压向主支的过程中,嵴可摆动。这无疑对Crossover技术提出挑战,容易出现移位,导致边支受累或闭塞。第二是核,核的狭窄程度直接体现分叉病变严重程度,核对于双支架技术而言是一挑战,双支架术不可避免在核部出现多层支架。因此,对于双支架术式,减少分叉核处金属负荷、减少分支开口地理丢失、减少主支支架贴壁不良无疑是关键。
 
  解剖对策略选择的要求
 
  关于操作程序,应选择主支支架起始还是分支支架起始?鉴于冠状动脉树分支开口存在胶原丰富且易发生负性重构,分叉口对精确定位技术而言存在挑战。因此,需确定如何精确定位、如何精确定位以及为何难精确定位。精确定位不良容易出现地理丢失,导致支架近端血栓/再狭窄。例如,对前降支开口病变,其脂质病变常延伸至左主干远段,若不能精确定位,若支架置入后边缘若在脂质核心上,支架不能覆盖左主干容易导致急性事件。
 
  精确定位在哪个平面?鉴于嵴与嵴的对边解剖具有不对称性,开口平面并非一个简单的平面。置入支架时应沿着嵴放还是沿斑块分布放置?实际上,精确定位的平面应以对侧边为准,略高出嵴顶端水平。主支血管预置球囊膨胀,有助于实现精确定位,完全覆盖开口。若未能精确定位,则容易导致支架突出、支架毁形等灾难性后果。
 
  Crossover技术关键问题解析
 
  Crossover技术操作虽简单,但需解决血管分支受累或闭塞的关键问题。实施时如何选择支架直径、如何进行POT、是否需要常规开边支网孔、有边支功能学受累如何办,都是需深思的问题。
 
  鉴于左主干解剖血管存在TAPER,选择支架直径时应以远段血管直径为参考。这样有助于避免主支支架过大导致嵴移位,引起边支闭塞。根据主支远端血管直径选择支架直径,因主支近端血管较粗,会出现支架贴壁不良问题。因此,在Crossover后进行POT至关重要。POT的最优位置应齐于嵴平面,这样能改善近端支架贴壁、可在嵴平面以上扩张分支开口的支架网孔、易于后续边支导丝等其他操作。但POT对于支架扩张的范围有一定要求,即在嵴近端应给支架留出POT余地。
 
  Crossover后若分支未受影响,则无须常规在分支血管内放入球囊打开边支网孔。若边支功能学受累,可选择分支球囊与主支对吻扩张亦可转行Provisional分支支架。ESC 2018指南更新明确指出,对双叉病变的PCI,推荐经在主要血管置入支架,继以临时球囊血管成形术,边支用或不用支架。若主支支架后需行分支PTCA,则一定是选择对吻球囊,导丝宜在分叉远端网孔Rewire,从而保证主支支架变形最小和分支开口最佳处理。
 
  此外,只有正确理解双支架技术的细节,才能有助于做好分叉。双支架技术具有较高的即刻手术成功率、较低的支架内血栓/再狭窄率。双支架技术的不断革新实际上均有解剖学依据。Mini技术的实施重在减少分叉核部位的金属重叠;DK技术的问世重在整形先行分支开口的支架贴覆;POT的应用重在优化主支嵴平面以上的贴壁不良;KFBI技术则重在整复主支/分支支架相互作用变形。总之,只有加深对解剖病理学的认识和理解,选择相应的处理策略,才能真正做好左主干等复杂病变的介入治疗。
 
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