唐疾飞  温州医科大学附属二院

　　近年来冠状动脉慢性闭塞病变（CTO）介入治疗的成功率快速提高，成功率接近95%，其中的主要原因有介入器械的不断更新，术者经验日趋丰富，尤其是逆行导引钢丝技术的成熟和推广。该技术通过操控导引钢丝逆行通过侧支血管，到达CTO病变远端，逆行穿透纤维帽通过闭塞病变，建立正向操作系统，最后完成介入治疗。目前该技术主要用于前向导引钢丝技术失败且靶血管有可视侧支血管供应的CTO病变，以及一些解剖结构特殊、预测其前向导引钢丝技术成功率不高的病变，如靶血管有可视侧支血管供应，也可首先采用逆行导引钢丝技术。在处理某些复杂CTO病变时，有时可能会采用多种逆行导引钢丝技术。

　　CTO逆向导丝技术分"三步"走

　　第一步：逆向导丝以及微导管通过侧支血管到达CTO闭塞病变远端。

　　逆向导丝通过侧支血管是关键，首先要选择合适的侧支血管作为逆向导丝的通路，目前间隔侧支是首选（如果选择心外膜侧支，必须是内径比较大的血管），通常采用RAO投照，微导管前端造影确认侧支血管的连续性。选择合适的导丝和微导管导丝，优先考虑亲水涂层的导丝如 Runthough NS、Runthough hypercoat、Fieder FC X-treme和Sion。微导管选择上，作为支撑和前端造影用的微导管首选Finecross。

　　第二步：逆向导丝通过闭塞段到达近端血管真腔。

　　逆行导丝通过侧支血管到达闭塞段远端后微导管过侧支有时非常困难，通常采用导丝和微导管交替操作方法解决，也可以用1.25小球囊或CORSAIR导管扩张后通过微导管。微导管通过后撤出软导丝，前端造影确认并观察闭塞段远端形态，换用头端操控较好的硬导丝如Miracle 3或6，易于通过CTO病变。微导管无法跟踪通过侧支血管时，可将逆向导丝留在闭塞段远端作为标记，改前向途径，减少造影剂的使用。如逆向导丝进入假腔，无法进入近端真腔，则送入前向导丝，并考虑使用反向CART技术。

　　第三步：建立前向操作系统，以便置入支架。

　　逆向导丝通过闭塞段到达近端血管后，如有足够支撑可逆向送入小口径球囊扩张闭塞病变，然后送入前向导丝改为前向操作。此即逆向导丝通过技术，该方法缺陷多，少有使用。逆向微导管通过闭塞段，换用300 cm Fieder FC，并使之双向体外化是经典的方法。难点是微导管通过闭塞段有时需要较强支撑，需将逆向导丝先行送入正向指引导管内球囊锚定，但此时逆向导丝由于头端塑型的原因不利进入正向指引导管。解决方案包括换指引导管、抓捕和5进6导管接应等。

　　趋势：不使用300 cm导丝的替代技术

　　微导管对吻技术：前向微导管通过逆行的导丝达到闭塞段远端，此方法有时通过闭塞段困难。

　　前向导丝rewire逆向微导管技术：成功率高，大大缩短手术时间，有望成为主流技术。