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心律失常患者植入ICD后相关不良反应防治——北京市北京医院杨杰孚教授现场采访实录
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 编辑:国际循环网 时间:2007/5/16 16:09:00    加入收藏
 关键字:ICD植入型心律转复除颤器心律失常 

《国际循环》:植入型心律转复除颤器(ICD)能够有效治疗反复发生的室性心动过速、室颤,减少猝死,降低病死率。但是它也有负面的影响。比如频繁的放电导致患者的生活质量降低,并增加心力衰竭恶化的危险。您认为应该如何看待这些负面的影响?并且在临床上如何解决这些问题?

 杨杰孚教授: ICD的频繁放电作用受到广泛关注,可引起疼痛,明显降低患者生活质量。如果不调整的话可导致心力衰竭加重恶化。如何有效降低患者的频繁放电?目前医学界多采用无痛性治疗,即ICD治疗应尽量先采用ATP治疗,以减少ICD放电,延长ICD使用寿命,避免电击时的痛苦。ICD对室速和室颤具有自动和精确的识别,可预先设置识别频率,国外研究发现如果设置的好,可以把大约90%以前认为是室颤的部分归类为室速。对于室速的治疗,多先采用超速起搏进行治疗,连续两次超速起搏治疗失败以后再采用放电治疗,这也可以大大减少放电次数,有研究发现可以达到80%。放电的次数少了,患者的生活质量就提高了,同时可延长ICD的寿命。
心力衰竭的问题也不容忽视。确实是ICD治疗后增加了心力衰竭的发生率,发表在2006年的《Circulation》杂志一篇文章分析了植入ICD后和心力衰竭进展相关的临床因素。结果发现入组后,心力衰竭住院率在常规治疗组、单腔ICD组和双腔ICD组分别是17.4%、22.4%和24.9%,P=0.03。提示植入双腔ICD后心力衰竭事件显著恶化。我个人分析ICD后心力衰竭发生的原因在于:一是受患者本身病情的影响。二是电击以后的起搏作用,起搏在ICD中的作用以前并没有受到充分重视,实际上它的不良反应很严重,甚至不亚于其放电作用。现在研究证明,过多的心室起搏,增加心力衰竭、室颤、死亡等不良事件的发生率。当前有很多临床研究证实双腔ICD并不比单腔ICD优越。患者医疗费用增加不少,但是并没有发挥有效的起搏作用。为此,我们需要做到以下4点以尽量减少心力衰竭的发生:1. 尽可能降低心室起搏比例,增加心房起搏;2. ICD里面有特殊管理功能,这些功能能大大减少心室起搏;3. 尽量保证低限频率,保持在50~40次;4. 尽量少用心室应答功能;5. 上限频率要尽量低一些。通过这些调整就可以明显改善起搏功能,减少心力衰竭、室速、死亡等不良事件的发生率。安装ICD的患者需要长期随访。
 《国际循环》:自1998年以来,环肺静脉心房线性消融给房颤患者带来了令人满意的疗效,但是同时出现的心房损伤范围广,对心房功能的远期影响缺乏相关资料,而且相当多的患者在消融后出现房性的心律失常,需要再次消融。消融后可能对食管造成严重损伤,带来严重并发症。您是如何看待这些问题的?

杨杰孚教授:这是最近几年来消融方面国内外都非常关注的重要问题。总体上来说,成功率还是不如阵发性室上速,阵发性室上速的成功率能达到99%,但是环肺静脉心房线性成功率也就是70%~80%,并发症也高得多。抗心律失常的药物治疗这20多年并没有取得什么进展,可用药物相比20年前减少了,很多患者在药物治疗不理想的情况下,消融治疗是一项可供选择的治疗方法。虽然存在很多问题,比如手术方式未达成共识,无统一的终点的判断标准,心房—食管瘘的存在等,近几年内环肺静脉心房线性消融不可能普及,它的成熟与完善是需要时间的。

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