——中国医学科学院阜外医院窦克非教授专访

        个体化合理选择分叉病变策略

　　欧洲分叉病变俱乐部建议大部分分叉病变患者直接采用单支架策略，然后再看分叉需要如何处理。但实际上，阜外医院直接采用单支架策略治疗的分支闭塞率大概在7%以上。因此，我并不赞同欧洲分叉病变俱乐部的推荐。我认为，对于每一位分叉病变患者，我们都需在选择术式前进行合理的风险评估。中国的医生很早就发现不能对每一位患者都采用单支架策略。对于更复杂的、分支闭塞风险更高的患者，可采用双支架或积极保护策略；对于风险较低的患者，可使用单支架策略。

　　分叉病变分支闭塞风险的评估

　　至于什么样的患者或分叉病变属于分支闭塞高风险，对于这一问题大家有很多不同的想法。依据既往研究及临床经验，大家普遍认为，真分叉病变、分叉病变角度偏小、主支或分支口部狭窄较严重时，分支更容易发生闭塞。我们的研究发现，我们并不能用真分叉病变、分支口部狭窄尤其是基线时分支口部狭窄来判断患者发生分支闭塞的风险程度。其最大原因在于很多患者都接受了预处理，而预处理后很多患者分支口部的狭窄程度可得到减轻。我们当时连续研究了240例真分叉病变患者，结果发现，预处理后分支口部狭窄很大程度得以降低，25%的患者已经不能判断其是否存在真分叉病变。就分叉角度而言，既往有些研究认为分叉角度越小，越容易发生分支闭塞。但是，回顾这些研究可见，这些研究基本上所入选的患者数量都不超过100例。我们通过对阜外医院1200例连续患者的研究得出了与既往认知完全相反的结论，即分叉角度越大，分支闭塞风险更高。我们在既往发表的相关文章中，就其机制作了详细解释。总的来说，对于分叉病变，我们应具体分析病变的实际情况，如术前形态及预扩张后的形态，只有这样才能综合评价分支闭塞的风险。

　　去年我们在JACC intervention上发表的一项研究中，公布了一个名为RESOLVE评分的系统。该系统根据6个独立危险因素，其中包括三个主支特征，是指斑块分布位置（位于分支同侧还是对侧）、分叉核部基线狭窄程度、支架置入前主支TIMI血流；一个分支特征，是指放主支支架的一刹那，分支或者预扩张或者不扩张时分支口部的狭窄程度；两个涉及主支与分支的关系，包括主支和分支夹角的角度（角度越大分支越容易闭塞）、主支与分支的直径比例（比例越大分支闭塞风险越高）。根据上述6个危险因素制定风险评估打分表，对每个分叉病变进行客观评分，根据评分来预测其发生分支闭塞的风险。该评分系统中有4个因素是采用冠状动脉造影定量分析（QCA）来解决，临床应用起来非常不方便。我们后续研究将QCA评估指标转换成为了目测方法（V-RESOLVE评分模型），通过目测来直接分析分叉病变的形态特点并对其进行打分。我们发现，12分左右是个非常危险的界值，总分≥12分的病变分支闭塞风险可达16%~18%，若总分低于12分则分支闭塞风险不足5%。通过该风险评估系统，如果发现分叉病变的分支闭塞风险接近20%，则需采用积极策略如双支架并不过分；若分支闭塞风险很低，则没有必要选择双支架这样复杂而又花费高的策略，选择单支架策略即可。

　　分叉病变边支保护研究进展

　　我们目前正在组织开展一项全国性多中心研究名，入选分叉病变治疗过程中分支闭塞风险较高的患者，将其随机分为两组，一组接受传统保护方式边支导丝保护（jailed-wire技术）以及积极保护方式（包括双支架及拘禁球囊[jailed balloon]这两种技术）。从目前入组的40多例患者来看，积极保护组的分支闭塞风险几乎为零；而传统保护组的分支闭塞风险则高达15%。这是一个有显著差异的现象，相信我们很快能得出一个结论，即对每一个分叉病变我们对其进行危险分层，危险度越高的患者，应选择积极保护策略。

　　生物可降解支架处理分叉病变的设想及前景

　　我们马上要迎来生物可降解支架时代，在生物可降解支架时代我们不可避免地要处理分叉病变。这时将面临非常多的问题。我们知道可降解支架比较厚，对于需置入双支架的患者，多层且很厚的支架丝重叠在一个位置势必会影响患者的长期预后。从目前来看，我们尚缺乏随机对照研究数据来指导我们应如何使用生物可降解支架处理分叉病变。

　　就未来而言，我有几个设想。第一，使用可降解支架时应尽量避免双支架的使用，因为支架丝过厚一定会影响管腔，阻碍血流，增加近期及远期血栓形成的发生率。第二，若非要实施双支架策略，建议在分支可采用普通药物洗脱支架将其扩开后在主支使用可降解支架，有助于避免支架丝在局部过度重叠可能带来的相关问题。还有医生提出，在主支使用普通药物可吸收支架，在分支使用可降解支架；经过一段时间后分支支架会降解消失，这样就达到了在手术当时确保分支开放并在远期保持良好效果的目的。我认为，这些策略都可能会在未来的临床实践中使用或在大规模临床试验中进行验证。