两项涉及成年人的大型随机对照试验表明，围手术期使用糖皮质激素没有益处，并可导致心肌损伤和高血糖的风险增加。2014年Giuseppe Scrascia等人发表的META分析显示，与其他临床干预、安慰剂或不治疗相比，儿童体外循环围术期使用糖皮质激素的死亡率更低。然而，最近的两份META分析显示死亡率没有差异。尽管围术期预防性使用糖皮质激素已有几十年历史，但其是否能改善婴儿体外循环术后的预后仍未清楚。2022年AHA大会上，Kevin Hill报告了甲基强的松龙用于婴儿心脏手术的研究，即STRESS试验，本刊特邀南京医科大学附属儿童医院心胸外科莫绪明教授深度剖析分享如下，敬请关注！
南京医科大学附属儿童医院心胸外科 莫绪明
编者按
两项涉及成年人的大型随机对照试验表明，围手术期使用糖皮质激素没有益处，并可导致心肌损伤和高血糖的风险增加。2014年Giuseppe Scrascia等人发表的META分析显示，与其他临床干预、安慰剂或不治疗相比，儿童体外循环围术期使用糖皮质激素的死亡率更低。然而，最近的两份META分析显示死亡率没有差异。尽管围术期预防性使用糖皮质激素已有几十年历史，但其是否能改善婴儿体外循环术后的预后仍未清楚。2022年AHA大会上，Kevin Hill报告了甲基强的松龙用于婴儿心脏手术的研究，即STRESS试验，本刊特邀南京医科大学附属儿童医院心胸外科莫绪明教授深度剖析分享如下，敬请关注！
研究方法
STRESS研究采用多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的试验方法，纳入来自美国24个先心病手术中心接受体外循环心脏手术的婴儿（手术年龄<1岁），排除①手术时的调整胎龄小于37周；②在术前2天内接受过任何糖皮质激素治疗；③禁忌使用糖皮质激素；④术前接受机械循环支持或复苏；⑤接受细胞色素P450 3A4抑制剂治疗的患儿。
研究的主要终点事件是手术死亡、住院期间需心脏移植或13种主要并发症中的任何一种，并对其进行分级；未发生以上事件的患儿根据术后住院时间进行分级。次要终点事件包括：住院死亡和出院后死亡率（在最后一剂甲基强的松龙或安慰剂后30天内）、主要并发症死亡率（分级>91）、术后住院时间、机械通气时间延迟（>7天）、术后低心排综合征、严重感染和活动性出血需二次手术（图1）。
图1. 研究终点包含成分
引自报告幻灯
研究结果
STRESS研究最终入组人数1200例，其中甲基强的松龙组599例，安慰剂组601例（图2）。两组患者基线资料不存在显著差异，具有可比性（图3、图4）。
图2. 研究队列
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图3. 两组患者的基线特征
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图4. 两组STAT死亡率类别以及术式对比
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两组患儿的主要终点事件发生率无显著差异（图5）。在两组患儿次要终点事件比较中，甲基强的松龙组因活动性出血需要再次手术的发生率低于安慰剂组，且具有统计学差异；对主要终点事件进行没有调整其他变量的分析和win ratio分析显示，两组间存在统计学差异，说明甲基强的松龙可能是保护因素（图6）。然而，甲基强的松龙组患儿比安慰剂组患儿更有可能接受术后胰岛素治疗的高血糖（P<0.001）（图7）。
图5. 研究主要终点
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图6. 研究次要终点
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图7. 安全性及其它结局
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在对两组患儿按照年龄、STAT分类、体外循环时间、是否早产、性别、人种等因素进行亚组分析后发现，与甲基强的松龙治疗获益相关的因素包括较不复杂的手术（STAT评分1-3）、较长的体外循环时间和非早产儿（图8）。
图8. 亚组分析
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研究结论
在接受体外循环手术的婴儿中，在调整变量后分析发现，预防性使用甲基强的松龙并没有显著降低不良结局的发生率，并且与术后高血糖症的发生有关，与安慰剂相比，高比例的婴儿需要进行胰岛素治疗。
专家点评
婴儿先天性心脏病手术是一种高风险的手术，其死亡和并发症通常与体外循环后的严重全身炎症反应综合征直接相关，因此降低体外循环术后全身炎症反应是术后快速康复和提高患儿存活率重要一环。尽管围术期使用大剂量糖皮质激素来减轻体外循环介导的全身炎症反应的治疗方案已存在几十年，但其疗效评价方面仍存在争议。
STRESS研究着眼于手术龄小于1岁的先心病婴儿，采用了多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的试验方法，探讨了在体外循环预充液中加入甲基强的松龙对患儿主要临床事件和安全事件发生率的影响，证实了预防性使用甲基强的松龙并没有显著降低临床不良结局的发生率，并且与术后高血糖症的发生有关。然而，通过亚组分析中发现接受较低复杂度手术、体外循环时间较长和没有早产史的婴儿能够从糖皮质激素的治疗中获益。未来的研究方向可从风险分层的评估机制入手，以阐明是否可能使某些针对性的亚人群有益。
STRESS研究入组病例达1200例，参与研究的中心达到24个，是目前国际上例数最多、覆盖面最广的一组研究。该研究不仅为临床医师是否应该在体外循环中预防性使用糖皮质激素提供了高质量的循证医学证据，同时也为未来的相关研究开辟了新的方向。由于分层评估需要较多的病例，希望今后有更多的患者入组。同时，由于该研究以美洲居民为主，结论是否适用于亚洲人群尚有待临床补充证实。
专家简介
莫绪明 教授
南京医科大学附属儿童医院
心胸外科，二级教授，二级主任医师，南京医科大学及南京大博学士生导师，享受国务院特殊津贴。儿科学院副院长、附属儿童医院副院长兼心胸外科主任。
亚洲小儿心脏外科第一副主席，国家心血管病专家委员会先心病专业委员会副主任委员、国家互联网及远程会诊中心先心病专委会主委委员、国家心血管病专业质控中心专家委员会外科介入专家工作组专家、中华医学会小儿外学会常委，中华医学会小儿心胸外科学组主委及普胸协作组名誉组长、江苏省小儿外科学分会前任主任委员、南京医学会胸心血管外科分会主任委员，国家高等学校统编教材《小儿外科学》副主编，中华小儿外科杂志副主编等。
国家科技进步二等奖获得者，南京市科技功臣，中国医师奖获得者，江苏省333领军人才，全国先心外科排行榜连续六年TOP 10，中国医师协会“金刀奖”获得者。
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