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再灌注治疗时代,STEMI的治疗进展与争议

作者:国际循环网   日期:2020/7/23 16:09:39

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急性心肌梗死(AMI)发病迅速、致死率高,对我国人民健康造成严重威胁。

  编者按:急性心肌梗死(AMI)发病迅速、致死率高,对我国人民健康造成严重威胁。AMI的救治强调分秒必争,可谓“时间就是心肌,时间就是生命”。近年来,AMI救治进展迅速,但仍有很多问题尚存争议,本刊特邀西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授针对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的进展和争议进行深入探讨和分析。

 
 
  争议1:常规血栓抽吸做不做?
 
  最新指南表明,常规血栓抽吸不一定正确。既往指南推荐血栓抽吸源于TAPAS研究,其结果提示,常规血栓抽吸能改善心肌灌注,进而改善患者的预后。TASTE多中心研究中,血栓抽吸与其他治疗相比,在硬终点事件方面无统计学差异。TOTAL研究入选10 732例STEMI接受直接PCI的患者,随机分为PCI+常规手动血栓抽吸组和仅PCI组,随访6个月,主要终点为心血管死亡/再发心肌梗死/心源性休克/NYHA IV级心力衰竭的复合终点。结果发现,两组的主要终点事件无显著差异(HR=0.99,95%CI:0.85~1.15,P=0.86)[1-2]。
 
  因此,基于相关研究结果,常规血栓抽吸指南推荐级别下降,ESC指南中,从2012年的IIa级推荐变为2017年的III级推荐,即不主张常规做血栓抽吸[3-4]。但临床实践中,对一部分血栓负荷大的患者,可选择血栓抽吸。
 
  争议2:STEMI合并MVD时是否同时处理非罪犯病变?
 
  2013 ACCF/AHA指南推荐,对STEMI合并MVD(多支血管病变)只处理罪犯血管,除非患者合并心源性休克,才可处理其他非罪犯病变。PRAMI研究、Cvlprit研究等结果表明,在AMI合并心源性休克时,完全血运重建与仅处理罪犯病变的复合终点事件有显著差异。因此,基于这些研究结果,2015 ACC/AHA STEMI管理指南对非罪犯病变的推荐由2013年的III级提高为IIb级;2017 ESC STEMI管理指南推荐为IIa级[3-4]。目前,未能明确的问题是,指南并未对非罪犯病变的干预时机作出说明,而完全血运重建的一次完成和分次完成存在一定差异[5]。
 
  对STEMI未合并心源性休克的患者,如果合并多处重度狭窄、不稳定病变或罪犯病变干预后仍有持续缺血症状,可考虑同期进行多支血管的PCI干预。但对STEMI合并心源性休克同期干预非罪犯病变的推荐级别下降,ESC指南中由2017年的IIa级降为III级[6]。
 
  争议3:如何选择再灌注治疗时间与方式?
 
  Early-Myo研究显示,溶栓后早期PCI不劣于直接PCI,既往对再灌注治疗时间的推荐为12 h内。BRAVE-2研究,入选365例12~48 h的STEMI患者,分为PCI治疗组和保守治疗组,随访4年。结果显示,保守治疗组较PCI治疗组的死亡事件高。因此,指南中再灌注治疗时间窗进一步扩展[3,7]。
 
图1. 指南推荐再灌注治疗时间窗进一步扩展
 
  争议4:IABP应用于心源性休克:SHOCK-2研究
 
  SHOCK-2研究显示,使用IABP组与未使用IABP组的30天全因死亡率相同(P=0.92)。另外,PCI前或PCI后使用IABP的患者死亡率无显著差异[8]。2013 ACC/AHA STEMI指南对心源性休克患者的IABP推荐为IIa级,左心室辅助装置为IIb级[9]。
 
  争议5:延迟支架置入可否改善预后?
 
  因为大约1/3的急性心肌梗死患者合并微血管阻塞(MVO),可导致无再流等[10]。因此,当血栓负荷较大时是否要延迟支架置入观点不一。DEFER STEMI研究结果显示,延迟支架置入可带来获益,例如无再流、慢再流和复合事件的发生率均下降。而DANAMI 3-DEFER研究发现,延迟支架置入和常规置入组的主要终点事件无显著差异。新指南中,对延迟支架置入的推荐为III级,即不主张延迟。
 
图2. DEFER STEMI研究结果
 
  争议6:缺血再灌注损伤的非药物干预策略?
 
  预防缺血再灌注损伤的非药物干预策略包括缺血后处理、远隔缺血处理和亚低温治疗等。缺血后适应,即交替开放和关闭球囊,进行4~5个循环,可对缺血再灌注起到保护作用。然而,后续开展的一系列针对缺血后适应的研究表明,这种方法并未为患者带来更多获益,不可行。
 
  远隔缺血处理,即在四肢结扎血管,使其持续缺血后再开放,这样血液中可产生保护性的物质,随血流到远端,再开放时对心脏起到保护作用。因此,对AMI患者,在手术前可先做远端缺血预适应。但后续相关研究结果并不一致,是否应行远端缺血预适应仍存争议。
 
  争议7:SaO2≥90%STEMI患者氧疗并不改善预后
 
  DETO2X-AMI是一项多中心、前瞻性、随机对照试验,共纳入6229例年龄≥30岁的疑似心肌梗死患者(SaO2≥90%),随机分为干预组(3311例)患者6 L/min开放式面罩吸氧6~12 h,对照组(3318例)只要SaO2≥90%则不予吸氧,而是吸入普通空气作为安慰剂对照。主要终点为1年内全因死亡率。结果,两组的死亡率无显著差异(HR=0.97,95%CI:0.79~1.21,P=0.80)。相关指南中,对SaO2<90%或PaO2<60 mm Hg的患者,推荐氧疗(I级);对SaO2≥90%的患者,不推荐常规吸氧(III级)[11]。
 
  争议8:STEMI可以不放支架?
 
  EROSION研究,先对病变进行血栓抽吸,然后采用OCT检测,如果斑块负荷不大,则不置入支架,对其进行随访。结果发现,血栓负荷越来越小,患者无需置入支架。1年随访显示,大部分患者不置入支架可行,仅少数患者需再次血运重建。
 
  结 语
 
  从2012~2017年的指南变化可看出,有关STEMI患者的再灌注治疗,部分既往不推荐做的,现在推荐级别反而提高,如心肌梗死合并心源性休克进行完全血运重建可行,而常规血栓抽吸原来是IIa级推荐,现在仅高血栓负荷的患者推荐做。总之,越来越多的临床研究结果,推动指南不断更新。
 
  参考文献
  [1] Jolly ss etal.NEMJ 2015;372:1389-98
  [2] Jolly ss etal.Lancet 2015
  [3] Valgimigli M,etal.European Heart Journal (2017)00,1-66
  [4] Levine GN,etal.2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI 
  [5] Bangalore S,etal.Am J Cardiol,2017;Epub ahead of print 
  [6] 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
  [7] Ndrepepa G etal.JAMA 2009;301(5):487-488 
  [8] Holger Thiele,etal.NEJM,2012
  [9] O’Gara PT,etal.Circulation 2013
  [10] Wu etal.Circulation,1998 
  [11] Hofmann R,etal.N Engl J Med,2017
 
  专家简介
 
 
  袁祖贻,教授,主任医师,博士生导师,心血管病学博士,日本京都大学博士后。国家杰出青年基金获得者。现任西安交通大学第一附属医院副院长、心血管病医院院长、西安交通大学内科学系主任、心血管内科主任。
 
  主要学会任职:中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼指南与共识工作组组长、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、国际动脉粥样学会(IAS)中国分会副主席、陕西省医学会心血管病分会主任委员、中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席和陕西省心血管专科医师联盟主席。中国动脉粥样硬化杂志副主编、中国分子心脏病学杂志副主编和中国介入心脏病学杂志副主编。
 
  主要从事动脉粥样硬化发生与发展机制研究、以及冠心病发病的基础与临床研究,先后承担国家“973”项目、国科金重点与杰青项目、科技部重点研发项目、科技部重大慢病管理项目等,在国际顶级刊物包括Nature Medicine,Circulation, JACC, Cir Res, Euro Heart J, AJRCC等发表论文200余篇,获卫生部有突出贡献专家称号,享受国务院政府津贴。
 
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  来源:《国际循环》编辑部)
 
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