当前位置:循环首页>正文

CIT2018新年篇 | 钱杰教授:IVUS指导开通CTO的方法与技巧

作者:国际循环网   日期:2018/2/27 15:53:58

国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

新年伊始,心血管领域即将迎来一场国际化的学术盛会——CIT 2018。为提前透视会议热点,本刊特邀介入领域专家就相关热点话题进行探讨、交流。

  编者按:新年伊始,心血管领域即将迎来一场国际化的学术盛会——CIT 2018。为提前透视会议热点,本刊特邀介入领域专家就相关热点话题进行探讨、交流。本期特邀专家中国医学科学院阜外医院钱杰教授,解析CTO开通时IVUS的应用时机及操作技巧。
 
  IVUS为CTO开通提供了更多可能
 
  CTO是介入治疗领域的最后堡垒,开通CTO可缓解心绞痛症状、改善心脏功能。近两年提出的亚太CTO流程中CTO常规前向、逆向及特殊工具可协助有效安全开通CTO。亚太CTO流程中提到了IVUS的作用。IVUS的作用大致可分为三个方面:指导前向、逆向CTO治疗和优化CTO治疗(即在何处置入支架、如何置入支架和改善患者长期预后的相关措施)。IVUS指导前向CTO治疗,包括近端纤维帽的识别、血管真假腔的识别,也包括对最终前向、逆向不能解决的问题采用IVUS指导下的真腔寻径(IVUS-guided True-lumen Seeking and Tracking, IVUS-TST)新技术即TST解决方案。
 
  IVUS指导逆向CTO治疗,包括复杂的Revers Cart技术,尤其是近端血管有分支时验证rewire crossing真假腔的情况。IVUS作为一个辅助工具,如果在CTO治疗中运用的好,可提高安全、有效性,也可提高手术成功率。目前,无针对性研究表明成功率可提高多少,但从共识中可看出,在前向、逆向的基础上可使成功率提高10%左右。而具体实施中的提高幅度,还取决于术者对IVUS的理解。总之,IVUS在现代CTO中是一个很有用的辅助工具。
 
  CTO开通时IVUS的应用时机
 
  有关前向何时、如何使用IVUS的具体问题,需了解几点基础知识:一般6F指引导管只能容纳一个IVUS和一个导丝,用7F指引导管可容纳一个IVUS和一个微导管,这一点需了解。此外,需知道CTO时IVUS的应用时机,近端有很好的纤维帽尤其是锥形纤维帽,但并非都要用IVUS指导;即使没有,旁边如有1.5 mm以上的分支也可容纳IVUS。大家都知道,CTO病变经常容易齐头闭塞,闭塞常在分支发出的位置,若存在齐头闭塞则是前向CTO实施的一大难点,各种CTO评分也将其作为是CTO介入治疗成功的难点。此时,IVUS能发挥很好的作用,可通过在分支做IVUS确定主支的位置,IVUS指引穿刺操作可增加手术的安全性和成功率。
 
  IVUS在前向CTO中的价值,不仅对近端纤维帽不清楚的情况,对一些手术前向、逆向都不成功,做平行导丝但未进去,在有Stingray情况下可考虑应用Stingray重新进入,在无Stingray的情况下,可考虑在IVUS指导下重新进入。IVUS可发现假腔进入的位置,常在钙化或拐弯处,两根导丝都进入假腔或是在近端位置进入假腔,这种情况下如果平行导丝三根导丝都进入假腔,回撤很困难,而IVUS发现后则可解决这一问题。当然,操作起来有一定复杂性,需很好解读IVUS,这确实也是最后的方法。
 
  另外,前向开通CTO,如前降支CTO时前降支可能开通了,有时因负性重构或技巧方面的原因,前降支可能看起来非常细小,但其实并非如此,这时需用IVUS来验证,指导术者在哪里置入支架、放多大型号的支架、如何放置支架等,对患者的安全性和远期预后有很大帮助。对于回旋支前向CTO,导丝过去了,但侧支循环并不好,很难通过wire检验远端是否在真腔中。这时,IVUS具有重要指导价值,如不能确定远端在真腔中就不可轻易放支架,IVUS可帮助确认远端是否在真腔中并指导支架的放置。
 
  IVUS指导开通CTO的方法与技巧
 
  IVUS指导下成功开通CTO,有很多要注意的细节。例如,大多数时候桡动脉采用6F指引导管,上述谈到指引导管大小和容纳微导管的情况,对于身体强壮的男性患者可将6F指引导管换成7F指引导管,从而同时容纳IVUS和微导管。虽然,6F指引导管不能容纳微导管,实际7F指引导管在容纳IVUS及微导管时因IVUS导管的存在也会影响导丝操作。所以,更多时候术者经验很重要,应用6F时在采用IVUS进行检验时要结合造影结果,找到更好的体位,IVUS撤出后再进导丝。一般来说,复杂CTO不用微导管只用导丝通过,大多不现实,不能称为复杂CTO,只可能是近期闭塞,IVUS使用与否意义不大。一般复杂CTO,先做IVUS、造影比对,导丝穿过去后不要直接穿到远端,需要将微导管撤出来,再做一次IVUS,这可能就是采用6F指引导管的局限性,在操作上比较麻烦。但再次检验有助于确定导丝是否进入血管的腔内结构。
 
  CTO干预中关键的风险是硬导丝穿孔问题,若已发生穿孔却跟进了微导管或球囊,可导致心包填塞等并发症。所以,采用IVUS再次检查很重要。若导丝在血管结构内,也并不能代表手术成功,只表明目前安全,可向远端推进,还需结合造影结果及平行导丝等技术。在结构内若平行导丝不容易穿过,也可采用球囊扩张、双腔微导管等,这些都是操作的细节。有时两个分支,如间隔支和对角支都在闭塞位置附近,甚至可能需做两次IVUS确定前降支更靠近间隔支还是对角支,要求术者要非常熟悉IVUS并能很好地解读结果,要了解IVUS的解剖结果与造影结果如何对应。

 

版面编辑:张冉  责任编辑:陈丽霞



IVUSCTO

分享到: 更多


设为首页 | 加入收藏 | 关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
声明:国际循环网( www.icirculation.com)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。
京ICP备15014970号-5  互联网药品信息服务资格证书编号(京)-非经营性-2017-0063  京公网安备 11010502033353号  增值电信业务经营许可证:京ICP证150541号
国际循环 版权所有   © 2004-2024 www.icirculation.com All Rights Reserved
公司名称:北京美赞广告有限公司 公司地址:北京市朝阳区朝阳门北大街乙12号天辰大厦1座1409 电话:010-51295530