全面看待利尿剂

　　利尿剂的不良反应不容忽视

　　利尿剂是急性心力衰竭患者症状改善的基石，是心力衰竭住院患者最常用的药物。ADHERE注册研究中利尿剂使用率为89.4%。尽管如此，利尿剂的不良反应不容忽视。

　　利尿剂治疗的不良反应包括：（1）电解质紊乱：长期大量使用利尿剂可造成低血钾、低血钠和低血镁等电解质紊乱，常采用保钾剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）减少上述情况的发生。（2）低血容量、低血压、肾脏损害、氮质血症：这可能由过度利尿引起，也可能是心力衰竭恶化或外周有效灌注量降低的反映，此时在维持利尿情况下加用多巴胺；（3）神经内分泌系统激活：特别肾素-血管紧张素系统的激活，可联合用ACEI或β受体阻滞剂解决。

　　袢利尿剂对心力衰竭患者RAAS系统影响巨大

　　袢利尿剂对RAAS系统的影响是闭环式的。当左心功能不全导致患者心力衰竭时，使用袢利尿剂治疗，从而抑制致密斑，增加肾素-血管紧张素活性。肾素-血管紧张素活性增加一方面导致心脏重构和纤维化，另一方面使醛固酮增加，而醛固醇增加也会引起心脏重构和纤维化。

　　利尿剂剂量与死亡率相关

　　有研究证实，袢利尿剂用于急性失代偿期心力衰竭（ADHF）有一定害处。左心室功能研究和洋地黄研究小组研究等显示，长期使用大剂量利尿剂时ADHF患者的死亡风险增高。Eshaghian S等的研究评价了袢利尿剂对晚期收缩性心力衰竭的作用，将患者按袢利尿剂剂量4等份（0～40 mg/d，40～80 mg/d，80～160 mg/d，>160 mg/d)分成四组，随访2年，结果证实，长期大剂量使用袢利尿剂心力衰竭患者的死亡率明显增高。ESCAPE研究也证实，利尿剂剂量和死亡率相关，剂量增加死亡率增加。

　　利尿剂的使用问题

　　临床上使用利尿剂需注意利尿剂最大有效剂量。通常认为超过利尿剂的最大有效剂量不但不增加疗效，而且可能有害。肾脏科普遍认为，利尿剂超过240mg/d为比较大的剂量。

　　如何看待利尿剂用于急性失代偿期心力衰竭？G.Michael Felker等2009年发表于Circulation?Heart?Failure的一篇文章表明了自己的观点：“在极度危险的时刻，你可以与魔鬼同行，直至到达安全的彼岸。”

　　合理使用血管扩张剂

　　血管扩张剂主要包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝普钠和奈西立肽（中国为新活素）。新活素是近几年在临床上应用的一种新药物，是用重组DNA技术从大肠杆菌中培养，与心室肌产生的内源性肽氨基酸次序相同。心室肌受到牵张或室壁压力增大时，pro-BNP被分泌释放，在水解酶作用下分解为两个片段，一个是32个氨基酸具有生物活性的BNP，第二个是NT-pro-BNP。

　　BNP和NT-pro-BNP都可用于心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后判断甚至指导治疗，但BNP是有生物活性的。

　　BNP具有利钠、利尿作用，扩张动脉和静脉，降低患者肺动脉血压，改善患者呼吸困难症状的作用。长期动物实验表明，BNP抑制醛固醇和肾素活性，减低心肌纤维化，但目前尚无长期临床试验证据。

　　合理使用正性肌力药物

　　l最常用的正性肌力药物主要包括多巴酚丁胺、多巴胺：多巴胺主要是针对血管的作用，其对α受体的作用要强于β1受体，所以多巴胺的强心作用弱于多巴酚丁胺，而多巴酚丁胺的血管升压作用弱于多巴胺。

　　l磷酸二酯酶抑制剂米力农：米力农一方面具有正性肌力作用，一方面具有血管扩张降低血压的作用，

　　l左西孟旦：为钙离子增敏剂，与Tnc结合后，能使心肌细胞肌钙蛋白对钙离子的敏感性增强，从而增加心肌收缩力，改善患者血液动力学。

　　l患者出现心源性休克时，可应用去甲肾上腺素和肾上腺素。

　　超滤：心力衰竭治疗的新方向

　　超滤的主要机制是通过半透膜的作用，把体内过多的水和代谢废物滤出，也可以用透析模式把代谢废物透析出去。有临床试验对比了透析和呋塞米的临床效果，研究透析对于体重的减轻和血浆肾素活性的影响。研究结果表明，超滤与呋塞米248 mg/d 静脉推注对比，90天时超滤组体重减轻比较呋塞米组明显，而呋塞米组在血浆肾素活性的变化更大。在心力衰竭时最大氧耗量情况和运动耐受时间上，超滤组相对增加的最大氧耗量更多，运动耐受时间更长。

　　2009年 Circulation?Heart?Failure上发表的一篇文章总结，心力衰竭容量过负荷是导致患者死亡率增高的一个重要因素。超滤可能是未来解决水钠潴留的金标准。小规模试验显示，超滤对心力衰竭患者容量控制，特别是利尿剂效果不好时是有效的，但还缺乏进一步随机对照的大规模临床试验，而且对肾功能的影响并未十分确定，还需要我们在临床中作更多探索。

　　目前我们临床经验是，当利尿剂效果患者容量负荷特别大时，采用小剂量、持续低流量超滤减轻患者容量负荷；同时合并肾功能损害时，在对患者血液静化治疗时采用透析模式，患者可获得较好的短期疗效，长期疗效仍需进一步观察。