房颤是最常见的一种心律失常，40岁以上人群中有1/4伴有发展为房颤的终生风险。胡大一教授指出，作为卒中的重要危险因素，房颤预防是解决中国卒中高发问题的关键之一；综合考虑多方因素，积极推动房颤卒中预防规范化至关重要。
　　国际房颤卒中预防指南解读：达比加群可作为华法林的替代治疗
　　近日，美国胸科医师学会（ACCP）在《Chest》杂志公布了第9 版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9），对多科室的抗栓治疗策略进行了全面细致的指导和建议。本次会议上，刘少稳教授就此指南中房颤部分的更新与参会专家进行了讨论。
　　ACCP-9指出：对中危(CHADS2=1)或高危（CHADS2≥2）卒中风险的房颤患者推荐口服抗凝药（OAC），且达比加群150 mg BID优于经剂量调整的VKA。对心脏复律患者推荐：房颤/房扑持续时间>48 h或未明的择期心脏复律者在复律前接受≥3周的抗凝治疗（经剂量调整的VKA、低分子肝素或达比加群）；所有房颤/房扑患者在成功复律后均推荐接受≥4周的抗凝治疗（经剂量调整的VKA、低分子肝素或达比加群）。2010年ESC房颤指南、2010年加拿大卒中预防指南和CCS房颤指南也同样推荐适用OAC时均可给予华法林或达比加群。2011年ACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南建议：达比加群替代华法林抗凝适用于阵发/永久性房颤伴卒中或体循环血栓风险，且无人工瓣或影响血流动力学的瓣膜病、无严重肾衰、无肝病晚期的患者(Ⅰ，B)。
　　刘少稳教授表示，指南更新拓展了OAC适用范围，并指出达比加群可作为华法林的替代治疗，这对我国房颤卒中预防有一定指导意义。
　　RE-LY研究：房颤患者应用达比加群抗凝安全有效
　　长期抗凝治疗的随机评价（RE-LY）研究对达比加群150 mg BID（D150）与110 mg BID（D110）与依据INR调整（2.0~3.0）的华法林进行了非劣效比较。入选患者为伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤(至少伴1项额外危险因素)患者。最新结果显示，主要有效性终点卒中或体循环栓塞方面，D150较华法林显著降低35%（非劣效性和优效性P值均<0.001），明显优于华法林；D110与华法林相似。尤其是D150与华法林相比使缺血性卒中的发生率显著降低24%（P=0.03）。
　　缺血性卒中作为房颤患者的重要并发症，严重影响其预后。而现有药物华法林等在应用方面存在很多问题。其他抗凝药物研究如ROCKET AF和ARISTOTLE研究未能证实有这方面的益处，而达比加群是目前唯一证实有效预防缺血性卒中优于华法林的新型口服抗凝药物；D110则与华法林相当。且达比加群各剂量组较华法林显著降低出血性卒中、总出血和危及生命出血的发生率。
　　除胃肠不适外，达比加群各剂量组的常见不良事件与华法林无显著差异。D150大出血事件发生率与华法林相当，总出血事件和颅内出血发生率显著低于华法林；D110安全性则明显优于华法林。有关血清天冬氨酸转氨酶或丙氨酸转氨酶水平升高超过正常上限3倍的发生率，两种剂量的达比加群均不高于华法林。
　　RE-LY研究亚组分析：与总体结果一致
　　不同年龄、肾功能、房颤类型以及不同卒中危险分层患者的亚组分析均提示，D150预防房颤患者卒中和体循环栓塞显著优于华法林，D110与华法林相似，且D110大出血风险低于华法林，安全性更好。
　　房颤复律亚组分析比较了达比加群与华法林对于RE-LY研究三年期间患者心脏复律后30 天的卒中预防效果。结果显示，D110、D150与华法林三组患者的卒中和全身栓塞发生率分别为0.8%、0.3%和0.6%，无显著差异。大出血发生率亦无显著差异（分别为1.7%、0.6%、0.6%），提示达比加群安全性和有效性与华法林相当，可替代华法林用于房颤复律患者的抗凝治疗。
　　最新公布的颅内出血（ICH）亚组分析显示，与华法林相比，D150使所有ICH风险显著降低60%，脑出血降低77%（图1），D110使所有ICH、脑出血及硬膜下血肿风险分别显著降低70%、70%和73%（所有P值<0.001，图2）；且达比加群各剂量组较华法林显著降低致死性（D150组13例、D110组11例对华法林组32例，P均<0.01）和外伤性颅内出血（D150组11例、D110组11例对华法林组24例，P均<0.05）。
　　房颤患者进行卒中预防的过程中，出血安全性是选择药物时非常重要的考量因素。ICH是华法林治疗的最严重并发症，而达比加群各剂量组使所有部位ICH及外伤性ICH绝对发生率大幅降低，加之该药物在缺血性卒中上的疗效，提示达比加群在房颤患者卒中预防的有效性和安全性上均具有重要优势。
 

　　图1  RE-LY研究ICH亚组分析：D150 vs. 华法林

　　图2  RE-LY研究ICH亚组分析：D110 vs. 华法林

　　朱俊教授最后指出，RE-LY试验证实了达比加群在房颤患者中的疗效，其中150 mg BID是目前唯一证实在缺血性卒中上疗效优于华法林的治疗方法；且达比加群有较好的安全性。令人尤为感兴趣的是，参与该研究的中国患者的疗效和安全性结果与全球基本一致，提示RE-LY试验结论完全适用于中国患者。
　　心房颤动卒中风险横断面调查  在期待中前行
　　我国既往流行病学调查显示，中国大陆房颤患病率为0.77%，随年龄增长显著提高；房颤患者卒中发生率显著高于无房颤人群，达12.95%~24.15%；房颤患者抗凝治疗比例非常低，约为2.7%。
　　鉴于既往调查不能代表房颤现状，且目前对房颤患者卒中风险的评估和抗凝治疗不足，为推动房颤卒中风险评估和抗凝治疗，中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发起了心房颤动卒中风险横断面调查。研究采取问卷调查形式，将在20个城市的100~120家医院开展，计划纳入3500例非瓣膜性房颤、年龄≥18岁、同意参与的普通门诊患者。预计8月份完成问卷调查，数据分析结果有望于9~10月份发表。
　　该研究负责人孙艺红教授表示，期望该调查能有助于明确中国房颤患者的卒中风险和抗凝治疗现状，发现推动卒中风险评估和抗凝治疗关键点， 为进一步开展房颤卒中预防奠定基础。
　　结语：以达比加群为代表的新型口服抗凝药为房颤卒中预防提供了更有效的工具，欧美房颤治疗指南已作出相关更新，对抗凝治疗预防房颤卒中的认识及策略由此进入新的阶段。值此契机，加强宣传，大力推动我国房颤卒中预防规范化将收到更好的效果。

　　转载自医学论坛报